围术期脑卒中麻醉医师的认识与防治责任潘道波.pptVIP

围术期脑卒中 麻醉医师的认识与防治责任 常德市第一人民医院 潘道波 最新资料显示，世界范围内每年有1500万人罹患脑卒中，死亡达570万，这个数字每年以10%的速度上升。85%的脑卒中患者在中低收入国家，包括中国在内的亚洲国家是脑卒中的高危地区。 围术期：各种手术脑卒中的发生率 所以，麻醉医师必须高度关注，掌握相关知识，提高防治水平。 一、概念 脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管事件，是公认的围术期严重的并发症之一，具有较高的病死率和致残率。 二、流行病学资料 围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大，急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。 大量的影像学和回顾研究资料表明：围术期脑卒中以缺血和栓塞为主。 三、机制 围术期脑卒中以栓塞为主，目前机制尚不明了，可能与以下因素相关： 心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血管狭窄→缺血缺氧； 术中长时间低血压引起脑局部低灌注； 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑循环障碍→缺血； 脂肪、空气、癌栓栓塞。 四、围术期脑卒中的危险因素 Magdy Selim对围术期脑卒中危险因素进行了如下归纳（N.Eng L J Med 2007.356(5):706~713） 术前危险因素 高龄（﹥70岁）； 女性（尤其是患有盆腔炎者）； 高血压、糖尿病、肾功能不全； （Cr﹥177umol∕L）、吸烟、COPD、外周血管疾病（冠心病、心力衰竭）、收缩功能障碍（射血分数﹤40% ）、脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄、升主动脉粥样硬化、术前抗凝治疗突然中断。 台湾台北医科大学生物统计与研究咨询中心林（Lin HW）等研究发现，盆腔炎（PID）患者罹患卒中风险增加。论文2011年5月12日在线发表于《卒中》（Storke）杂志。研究提出，虽然病理生理机制尚待进一步明确，但PID患者卒中高发病率可能与慢性炎症相关的细胞因子释放、内皮功能损伤、低密度脂蛋白氧化和C反应蛋白水平升高等因素导致的动脉粥样硬化发生率升高相关。 术中危险因素 手术类型； 麻醉方式； 手术持续时间； 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； 心率失常； 高血糖； 低血压； 高血压。 术后危险因素 心力衰竭； 低射血分数（﹤40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房颤）； 脱水； 失血； 高血糖。 最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性，其中绝大多数由房颤引起。 Chien等对3560名中国社区居民进行平均13.8年的跟踪随访，分析结果表明；房颤发生率男性为1.4%，女性为0.7%，房颤使脑卒中风险性↑4倍，死亡风险性↑2倍。 （lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180） 高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒中风险与血压升高呈正相关。 糖尿病增加脑卒中的发病率和死亡率（糖耐量受损，血糖7.8～11.1mmol/L,脑卒中↑1倍，血糖大于11.8mmol/L, ↑2倍）。 血脂异常→损伤血管内膜→血栓→栓塞。 阿司匹林TXA2与PG平衡，停4周，↑脑卒中风险。 盆腔炎的病人。 五、围手术期脑卒中的预防与处理 脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性 围手术期脑卒中预防 术前 1、抗凝治疗:合并心房颤动或CHADS2评分≧2分时，需要采取华法林进行抗凝治疗，使国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。CHADS2评分1分时，华法林或阿司匹林均可使用。CHADS2评分为0分时或华法林禁用者，阿司匹林推荐剂量为81～325mg／d。 2、Larson等收集100名长期口服抗凝治疗的栓塞高危病例，围术期采用中剂量华法林治疗并维持INR 1.5～2.0。研究结果表明围术期脑出血和／或栓塞事件减少，认为是安全的。 3、控制高血压（降低风险20%-40%） 美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为130∕80mmHg（单用或合用降压药）。 4、控制血糖和降脂治疗 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； 脑卒中↓0.5%； 推荐LDL值2.6