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2010版病历标准解析 质量改进部 金筱筱 一、首页（2分） 各项目填写完整、正确、规范。 二、入院记录 一般项目 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 诊断 签名完成时限 首次病程录 一般项目（1分） 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 主诉（2分） 评分要求 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 部位、发生时间。 原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 现病史（7分） 发病情况。 主要症状特点及其发展变化情况。 伴随症状。 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 发病以来诊治经过及结果。 发病以来一般情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣0.5/项。 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5/分。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。 现病史与主诉不相关、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既往史（2分） 评分要求 既往一般健康情