2013年护理文书书写规范.ppt-铜陵市人民医院.pptVIP

安 徽 省2013版护理文书书写规范解读 铜陵市人民医院 何金茹 现 状 概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料。 现 状 卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。 出台背景 优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台此规范（卫医秘〔2013〕 448号） 护理文书修订情况 2013版护理文书要求建立并归档的护理文书 1、生命体征观察单（体温单） 2、医嘱单 3、住院患者入院评估单 4、生活自理能力评估单 5、压疮风险评估单 6、管道滑脱风险评估单 7、跌倒、坠床风险评估单 8、住院患者护理记录单 9、手术护理记录单 10、产科护理记录单 11、特殊护理记录单 12、住院病人健康教育评价单 13、护理会诊单 14、各种告知同意书 2013年护理文书新增加项目 生命体征观察单 评估单 住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、儿科、新生儿入院评估单 四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单（成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风险评估单。 血透护理记录单 PICC穿刺记录单 急诊抢救护理记录单 转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。 健康教育评价单 护理会诊单 患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告知书。 护理文书书写规范修订的指导思想 与等级医院评审要求相一致 以病人为中心理念 以病人安全为宗旨 体现过程追踪 体现专科性 体现效率性 生命体征观察单-病情预警 体温图和早期预警评分系统（MEWS评分表）以及疼痛评估单结合在一起。 使用范围：适用于年龄＞14岁的患者。 重症监护病房的患者、产科住院患者、终末期患者不适宜该评分表。使用方法：评分≥4分，应立即通知医生，及早采取措施。MEWS评分≥5分，建议将患者收入专科病房或ICU。 入院患者评估单 以病人为中心的护理计划—源于评估 患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评估记录单 、 产科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。 入院患者评估单 1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。 2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 3.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。 4.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。（通用、产科）、小儿入院患者评估单、NICU。 四种风险评估单 生活自理能力评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《生活自理能力（ADL）评估单》评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。 2.Barthel指数＜60分，需要协助完成日常生活。 四种风险评估单 压疮风险评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到cm。 2. 儿童Braden-Q压疮风险评分≤17分、成人患者Braden压疮风险评分13-17分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。 3. 新生儿根据《新生儿皮肤风险评估量表》进行评分，总分≥13分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。 四种风险评估单