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403台中市西區向上路一段6號 國立臺中教育大學 進修推廣部 收 103年度國小教師加註英語「6學分班」報名專用封面 姓 名 任職單位 報名期別 所 繳 交 資 料 請 打 ˇ □ 1.報名表(含身分證正反面影本及2吋照片1 張) □ 2.教師證書影本 □ 3.聘書影本 □ 4.在職服務證明(正本) □ 5.符合國教司認定英語4類資格證明 □ 6.英語授課年資證明 □ 7. 其他___________________ 國立臺中教育大學國小教師加註英語專長6學分班報名表 年 月 日 報名班別 （請自貼照片） 姓 名 學號 身分證字號 性別 電子郵件信箱 出 生 年 月 日 通訊地址 □□□ 電 話 住宅： 服務單位： 手機： 服務單位 職稱 緊急聯絡人 關係 聯絡電話 最高學歷 學校 年 月畢業 （請自行黏貼身分證正面影本） （請自行黏貼身分證反面影本） 檢附證件□1.申請表1份。 □2.身分證正、反影本1份。 □3.最近三個月吋半身正面相片張。 □4.國民小學教師合格教師證書影本。 □.聘書影本。 □6.在職服務證明。(正本) □7.符合國教司認定英語4類資格證明。 □8.英語授課年資證明。 □9.其他： 。（申請人可自行依需求增列） 第項至第9項影本以A4格式紙張影印，並請依序於申請表後。 審核人簽章： 縣(市) 國民小學證明書 中華民國 年 月 日生，英語教學時數達每至少4節、年資 此證 (全銜)校長 (學校大印) 中華民國 年 月 日