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妊娠期药物使用管理 妊娠期妇女，因妊娠合并症、并发症等多种原因，需要孕期用药治疗。在药物选择应用同时除考虑到药物对孕妇自身疾病治疗需要、禁忌证及副反应外，必须同时选用对胎儿生长发育影响较小的药物。妊娠期母体将发生一系列生理变化，用药剂量应随母体变化进行适当调整，胎儿生长发育不同阶段对药物影响不同，因此，妊娠期药物合理使用仍是目前国内外关注重点。以往曾认为胎盘屏障是天然屏障，可以抵挡一有害物质侵袭胎儿，但随临床研究的不断发展，现逐渐认识到一些药物可以透过胎盘屏障，可能影响到胎儿生长发育。因此，妊娠期药物科学使用管理极为重要。 1 、孕期生理变化 妊娠后，孕妇总体液量、体重、脂肪量明显增加，白蛋白水平下降，子宫血液量增加，因孕妇体内酶的改变，影响一些药物代谢，药物不易解毒或清除，作用时间延长，导致药物吸收、分布和清除相应改变；一般是药物在血液或组织内半衰期延长，毒性增加。妊娠期体内孕激素水平增高，可抑制某些药物与葡萄糖醛酸结合，特别在孕早期妊娠剧吐时更明显，导致药物蓄积中毒风险增加。 另外，胎盘组织可代谢某些药物，胎儿也能代谢并排泄某些药物。因此，孕期用药除考虑妊娠特殊时期母体代谢变化外还应考虑透过胎盘药物安全性，以及胎儿体内药物浓度等诸多问题。 2、胎儿药物动力学特点 胎儿受药物作用是以游离药物浓度与药物在胎儿血浆内停留时间反映，并决定于下列因素：①母亲服用药量、药物吸收速度常数或静脉注射速度；②母体内药物分布和排除动力学；③药物通过胎盘转运速度常数；④在胎盘和胎儿肝脏内可能进行的生物转化； ⑤胎儿体内药物分布和排除动力学等。孕妇服用所有药物几乎都是通过胎盘进入胎儿体内，药物经胎盘转运入脐静脉，部分可先经肝脏代谢，有的药物经羊膜转运至羊水，羊水中药物通过胎儿吞咽后进人胎儿体内，构成羊水一肠循环。因随血液进入胎儿肝脏的药物较多，故胎儿肝脏药物分布高，胎儿血脑屏障不完善，药物容易进入中枢神经系统。因此，孕期选用药物时应详细了解药物说明书及用药指南。 3、用药途径 妊娠期由于胎儿生长发育需要，孕妇各系统将发生一系列适应性变化，孕妇代谢旺盛，药物在体内吸收、分布、生物转化、排泄等过程均有利于非孕期药物吸收。妊娠期胃排空时间延长，使口服弱酸类药物吸收率降低；反之，弱碱药物在消化道、尤其在小肠内停留时间延长，虽然吸收速度减慢，但吸收率增加。妊娠早期口服给药，因恶心、呕吐影响，使大部分药物不被吸收，肌内注射或皮下注射吸收较差，而静脉注射药物直接进入血液，吸收迅速。 妊娠后期随着吸气量增加，吸人性药物吸收量相应增多，因孕妇血容量增加，血液稀释使血浆蛋白量减少，致使游离型药物相对增多，加上妊娠期肾小球滤过和肾脏清除率增加，引起药物分布量改变，所以孕妇尿药物水平高于非孕期妇女。 4、 妊娠时间与用药 不同药物可产生相同致畸作用，一种药物可诱发多种畸形。着床前受精卵因与母体子宫内膜尚未直接接触，在输卵管管腔或子宫体腔分泌液中，故孕妇在胚胎着床前期用药对胚胎影响小，除非药物进入分泌液中达到一定浓度才能起作用，若该药物对胚胎毒性强，可以造成极早期流产。从受精卵着床至3个月内，是胚胎器官开始发育最活跃时期，也是药物最易影响胚胎组织细胞正常生长发育时期，任何一群细胞受到药物影响都有可能出现畸形。药物致畸作用主要与药物性质，用药时胚胎发育阶段，胎儿对药物敏感性以及药物剂量大小和用药时间长短有关。 胚胎受损最敏感时间是器官高度分化、发育、形成阶段。神经系统畸形多发生在妊娠15 N56天，心脏畸形一般发生在妊娠20~40天，眼部畸形一般发生在妊娠24—39天，四肢畸形发生在妊娠24~46天，外生殖器畸形发生在妊娠36—55天。 妊娠3个月后，胎儿体内大多数器官已基本形成，这时药物的敏感性减弱，已经不再能够造成大范围畸形；对器官发育和功能完善性影响增加，因药物毒性反应，对分化完成较晚的器官仍可造成一定的影响。因此，孕期用药除关注药物疗效、副反应外，还必须根据孕妇月经周期，孕期B超检查对胎儿评估结果，计算孕龄大小，分析药物可能对胚胎、胎儿影响及严重程度，考虑孕妇特点提出合理用药建议及是否需要终止妊娠 5、药物类型及作用 5.1 药物分级 根据美国食品药品监督管理局( FDA)颁布的药物分级，将药品对胎儿的危险分为A、B、C、D、X5个等级。 A级：对胎儿无危险，包括中、晚期妊娠中亦无危险，或对胎儿危害极小。如青霉素类、维生素类药物等。 B级：对胎儿危险性尚未被动物或人体研究所证明，妊娠期使用时相对安全，但在早孕妇女，并不能肯定其副反应，并在中晚期妊娠都无危险证据。如克林霉素类药物、大环内酯类药物及甲硝唑等，以及抗真菌药克霉唑或制霉菌素、红霉素，胰岛素等。 C级：对胎儿危险性或副反应不清楚，没有足够人体研究证明