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妊娠与糖尿病 上海瑞金医院内分泌科 喀什地区二院内一科 （上海援疆医生） 王曙 主任医师 妊娠与糖尿病 妊娠与糖尿病的概论 GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗 糖尿病患者合并妊娠的处理原则 妊娠期间酮症酸中毒处理 定义 糖尿病妊娠：已有糖尿病者妊娠，包括1型糖尿病和2型糖尿病，以1型糖尿病患者为多 妊娠糖尿病（GDM)：指在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病。不排除孕前或孕初已有糖耐量减低的可能性。通常在分娩后血糖可恢复至正常范围 妊娠期糖耐量减退(GIGT ):是以后转为GDM(1/3GIGT)高危因素 发病率 糖尿病妊娠：原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的0.2%-0.3%； 妊娠糖尿病： 北京协和医院普筛20年：2-4% 美国：4% 各国报道：妊娠糖尿病占全部孕妇1-14% GDM转变为T2DM累积发病率为26-70% GDM产后前5年转变为T2DM最高 糖尿病与妊娠的相互影响 糖尿病对孕妇的影响 糖尿病对胎儿、婴儿的影响 妊娠对糖尿病的影响 对母体的影响 羊水过多（为非糖尿病的20倍） 自然流产（可达15%-30%） 酮症酸中毒 继发性感染 产道损伤和产后出血 高血压性合并症； 心肌梗塞、脑血栓 糖尿病并发症（糖尿病性肾病、视网膜病） 妊娠期间的重度低血糖 对胎儿、婴儿的影响 近期影响： 巨大儿（25%～42%）、小样儿； 胎儿畸形（6%～8%）； 流产和早产（10%～25%）； 胎儿生长受限（21%）； 胎儿死亡； 产伤； 新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症，低镁血症，红细胞增多症，高胆红素血症，新生儿肥大性心脏病； 远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加，智力行为发育受损发生率也增加 巨大儿 巨大儿（出生体重≧4000个)是最常见的新生儿异常 母体高血糖、高氨基酸血液导致胎儿胰岛B细胞增生及高胰岛素血症，从而刺激胎儿脂肪及糖原合成，刺激胎儿骨骼生长 巨大儿在出生后最初几日内易发生较严重的低血糖 胎儿发育受限 DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。 先天畸形 孕前与早孕期血糖控制良好可明显降低先畸儿率 常为多发畸形 主要畸形种类有: （1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等； （2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出； （3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾； （4）肺发育不全，内脏逆位。 （5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。 妊娠对糖尿病的影响 妊娠早期：血糖水平偏低。 妊娠后期：胰岛素抵抗明显。 分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高。 产褥期：胰岛素需要量减少，易感染； 妊娠期间，糖尿病的急性和慢性并发症增加。 妊娠中晚期 抵抗胰岛素的激素 由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素 孕周??激素产生??外周组织对胰岛素反应敏感性??内源性的葡萄糖产生?，糖原储存?利用?或促进脂肪分解?游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生?血糖?糖耐量? 妊娠与糖尿病 妊娠与糖尿病的概论 GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗 糖尿病患者合并妊娠的处理原则 妊娠期间酮症酸中毒处理 GDM病因和发病机制 与GDM相关的基因缺陷 胰岛素分泌?，降解? 胰岛素拮抗因素 胰岛素受体或受体后缺陷 胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常 GDM的高危人群 GDM筛查 多数主张普筛 筛查时间选择：首次产检，孕24~28周初筛，孕32~34周复筛，产后6-12周 GDM诊断方法 筛查试验：50g葡萄糖负荷实验（GCT） 诊断试验: 100g（或75g）糖OGTT 一步法：直接进行诊断试验 两步法：先做筛查试验，阳性者行诊断试验 两步法诊断程序 50克葡萄糖负荷试验 随机口服50g葡萄糖（溶于250-300ml水中，5分钟内服完）1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值. 如≥7.8mmol/L（140mg/dl）为阳性,需进一步做75g或100gOGTT. 如≥11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGTT检查，FPG≥5.8mmol/L,可确诊GDM，不必再做OGTT, FPG正常者,尽早做OGTT。 OGTT试验 作OGTT前应过夜禁食8-14小时，此前3天不限制饮食和运动，测试期间静坐、不吸烟，可喝水 White分级 GDM为A级 A1级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖6.7m