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临床思维与病历书写
诊断步骤与病历书写 疾病诊断的步骤 1.资料的搜集 2.分析综合、得出初步诊断 3.验证或修正诊断 临床思维方法概要 现象与本质 局部与整体 共性与个性 主要与次要 动态的观点 建立诊断思维的基本原则 1、实事求是的原则 2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象 3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或 流行病,但亦不能忽略少见病。 4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病, 5、首先考虑可治的疾病 6、简化思维程序的原则 完整诊断的内容包括: 1、病因诊断; 2、病理解剖诊断(部位、范围、性质及组织结构的改变); 3、病理生理诊断; 4、并发症诊断,在发病机理上与主病有关的病 5、伴发病诊断,与主病无关而同时存在的病 例一: 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 心力衰竭Ⅲ度(心功能不全Ⅳ级) 2.慢性扁桃体炎(双侧) 例二: 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿 病历书写 一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。 二、病案书写的要求和注意事项 1、客观真实反映病情 2、格式要规范 3、简明扼要,重点突出,文字简洁,标点符号正确 4、书写要全面 病案书写的内容及格式 入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录(如化验记录单、手术记录单、治疗单等),转出或转入记录,出院记录或死亡记录等。 入院病历(大写占二行) 姓名 性别 年龄 职业(工种) 住址 婚姻 籍贯(省、市、县 民族 入院日期 记录日期 病史叙述者 主诉:---------------------- 现病史:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 过去史:----------------------------------------------------------- 个人史:----------------------------------------------------. 家族史:---------------------. 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况 皮肤、粘膜 淋巴结 头颅 眼 耳 鼻 口 颈部 胸部 肺脏 视诊 触诊 叩诊 听诊 心脏 视诊 心前区隆起,心尖搏动(位置、范围、强度),异常的搏动。 触诊 心尖搏动,心前区搏动,细震颤及心包磨擦感。 叩诊 浊音界 听诊 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米 腹部 视诊 触诊 叩诊 听诊 肛门 外生殖器 脊柱与四肢 神经系统 实验室检查 摘 要 拟诊讨论 * *
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