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附件2 上海市电涌保护器（SPD）质量风险等级评估申请材料 申请人自我声明 本次申请中，我单位向提供的型号为 报告编号(或证书编号)为对以上负责由此引起任何将承担全部责任。 申请盖 申请负责人（签名）： 日期 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(电源类) 受理编号： 申请单位： □ 生产商； □ 经销商； □ 其他： 拟申请质量风险等级：□ 一类； □ 二类 型号 保护模式 UC(V) Iimp(kA) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) 组合方式 L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE 注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致； 2)上表中不适用的部分请填“/”。型号过多可以附页形式递交。 联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（）： □ 生产商； □ 经销商； □ 其他： 拟申请质量风险等级：□ 一类； □ 二类 型号 保护模式 Uc（V） 试验类别 电压保护水平Up（V） 线-地/X-C 线-/X-X 线-地/X-C 线-/X-X 线-地/X-C 线-/X-X 线-地/X-C 线-/X-X 注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致； 2)上表中不适用的部分请填“/”。型号过多可以附页形式递交。 联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（）： □ 生产商； □ 经销商； □ 其他： 拟申请质量风险等级：□ 一类； □ 二类 型号 电源 保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) L-PE N-PE L-N 控制 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 视频 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 注：1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致； 2)上表中不适用的部分请填“/”。型号过多可以附页形式递交。 联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（）： 本次申请中，我单位向提供的型号为 报告编号(或证书编号)为对以上负责由此引起任何将承担全部责任。 申请盖 申请负责人（签名）： 日期 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(电源类) 受理编号： 申请单位： A公司 ( 生产商； □ 经销商； □ 其他： 拟申请质量风险等级：□一类； ( 二类 型号 保护模式 UC(V) Iimp(kA) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) 组合方式 SPD01 / 385 / 40 / 20 1.5 1P SPD02 L-PE/N-PE 385 / 40 / 20 1.5 2P SPD03 L-PE 385 / 40 / 20 1.5 3P SPD04 L