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心理咨询登记表（二） （适合学生咨询记录） 希望在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密 第一次咨询时间 年 月 日 点 分、第二次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第三次咨询时间 年 月 日 点 分、第四次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第五次咨询时间 年 月 日 点 分、第六次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第七次咨询时间 年 月 日 点 分、第八次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第九次咨询时间 年 月 日 点 分、第十次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 心理咨询登记表（二） 姓名 性别 年龄 出生地 年级 家中排序 （有几人） 抚养状态 从未离开父母、留守儿童（与 一起生活）、由一方抚养、孤儿 家庭经济 很好 较好 一般 较差 贫困 特困 亲子 关系 与父亲：和谐、一般、不太好、很紧张 与母亲：和谐、一般、不太好、很紧张 咨 询 目 的 以前有没有做过心理辅导？这次你期待得到什么样的帮助？ 咨 询 师 观 察 评 估 记 录 咨询师应注意观察记录每次的变化。 时间： 月 日 第 次 仪表 身材 高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明： 服装 仪容 适当、怪异；整齐、邋遢；卫生、不卫生。说明： 气色 表情 脸色红润或苍白；精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑。说明： 面谈 态度 友善或敌意；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安 行为 动作 坐姿 正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。 走路 姿势 正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明： 眼神 接触 良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明： 说话 数量 沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦 音量 声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫 障碍 无障碍、口吃、口齿不清 速度 缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促 其他 单调、呆板 动作 强度 反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作。说明： 在校的基本情况： 月 日 时间： 时 分 学习情况：住校 走读 成绩：很好、一般、不太好、很不好 ；（各科学习情况） 与老师关系：很好、一般、不太好、很不好 （主要是与班主任的关系） 你认为是什么原因？ 与大部分同学关系：很好、一般、不太好、很不好 （同性、 异性）你认为是什么原因？ 与谁关系最紧张或最好？为什么？ 来访者首次自述： 成长背景：从小到大成长历程中，影响来访者身心影响的重要事件。０－３岁、３－７岁、初中时期、高中时期 来访者自述： 月 日 时间： 时 分 基本家谱图 男：□ 女：○ ╳＝ 死亡 有问题的人 结婚 同居