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护理计划模板王龙娟
南方医院
重症医学科护理计划
床号: 姓名: 性别: 年龄: 岁 ID号:
诊断:
护理措施
开始日期
停止日期
效果评价
□1、不能维持有效的自主呼吸
□2、低效型呼吸形态
□3、气促,呼吸困难
□4、清理呼吸道无效
□5、清理呼吸道无效(气管切开)
□6、生命体征的改变
□7、意识改变
□8、预防感染
□9、感染
□10、预防出血
□11、出血
□12、体温过高
□13、预防压疮
□14、营养低于机体需要量
□15、疼痛
□16、焦虑
□17、恐惧
□18、睡眠型态紊乱
□19、组织、心、肾及外周血管灌注不足
□20、腹泻
□21、便秘
□22、腹胀
□23、尿道、膀胱损伤
□24、脑组织灌注异常
□25、预防感染(器官移植)
□26、预防免疫排斥
□27、预防感染(胸腔闭式引流)
□28、预防肢体血液循环障碍
观察病人自主呼吸的频率、节律、深浅度,有无人机对抗。根据病人情况合理设置呼吸机参数。
密切观察生命体征的变化,定时抽动脉血标本,观察血气变化及病人有无多汗烦燥,神志改变等,并及时记录。
保持呼吸机管道固定、通畅,观察呼吸机运转情况,及时处理呼吸机报警。
及时添加湿化灌的水,及时倾倒集水瓶及呼吸管道的冷凝水,翻身时调整呼吸机360度连接管的高度,防止冷凝水逆流入气道。
5、予约束带约束,避免意外拨管,并签知情同意书。
1、密切观察病人呼吸情况,遵医嘱予备好呼吸机
2、持续血氧饱和度的监测,定时检测血气分析。
3、经常听诊肺部呼吸音,定时翻身叩背1次/2h并记录。
4、定时吸痰,清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。
5、鼓励病人咳嗽、咳痰;抬高床头30-45度。
6、若咳嗽导致伤口疼痛时,指导病人用手保护伤口,减少伤口张力。
观察呼吸的频率、节律、深浅度,并及时做好记录。
指导病人取舒适体位、平卧位、半卧位、或端坐位。
正确有效的氧疗,观察氧疗的效果,呼吸困难是否减轻,紫绀有无消退。③每日更换湿化瓶,每周更换鼻导管,病房内严禁吸烟,指导病人勿随意调节氧流量。
指导病人呼吸功能锻炼方法(缩唇/腹式呼吸)15~30min/次,2~3次/日。
遵医嘱使用解、平喘药,观察用药的效果及副作用。
正确抽取动脉血标本送检,并观察结果。
1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。
2、保持室内适宜温度18-22℃,湿度50%-70%。
3、教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰,做深呼吸每4小时1-2次,每次5-10分钟。
4、气管插管与气管切开的病人加强管道护理:
(1)使用人工鼻或带湿化装置的呼吸机回路,以湿化气道痰液,降低其粘稠度,便于吸出。
(2)按需吸痰,保持气道通畅。。
(3)严格无菌操作,防止肺部感染。
(4)严密观察病人缺氧改善情况,注意呼吸频率、深度及节律变化,如有异常,应注意检查有无痰液阻塞。
(5)每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音,以判断有无痰液淤积。
(6)持续监测血氧饱和度(SaO2),如有下降,应及时寻找原因。
(7)使用呼吸机辅助呼吸者,定期测血气。
5、每班协助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。
6、因疼痛影响咳嗽、排痰者,遵医嘱采用镇痛措施。
7、意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头30-45度,注入流质速度宜慢,每次量应少于200mL,避免食物误入气管或食物返流引起窒息。
1、气管切开病人应经常检查其套管系带的松紧是否合适,系带结是否牢固。
2、保持呼吸道通畅,出现呼吸困难应采取以下措施:
疑外套管阻塞,气管内滴入抗生素药物,吸出管内深处痰液、痰痂,必要时换管。
疑内套管阻塞,取出内套管,检查是否被痰痂堵住,消毒后再放回。
3、检查气管外套管有无脱出,如脱出立即通知医师,协助重新插管。
检查有无皮上气肿而致呼吸困难的发生。
4、病人取半卧位可坐位,以利呼吸。
若病人有气胸,则协助医师放置胸腔闭式引流管,并保持通畅。
5、每天给病人拍背2次,以利痰液稀释,便于排出。遵医嘱给予超声雾化。
6、教会病人正确咳嗽,让病人取坐位或半坐卧位,先进行几次深呼吸,再深呼吸后保持张口,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。
1、持续心电、呼吸、血氧饱和度及血压的监测,发现异常及时报告医师。
2、根据医嘱使用各药物,并观察用药后的效果。
3、观察病人的意识及情绪变化。
1、观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化
2、加强安全护理,上床档。
3、持续头部降温,低体温治疗,注意观察病人体温的变化,如有异常及时报告医生。
4、给予重点照顾和观察,严密观察意识和生命体征的变化,并随时记录;
5、昏迷者应绝对卧床休息,保持环境安静、酌情加床档或保护性约束。一般采取仰卧头高脚低位,头偏向一侧,取下假牙。保持呼吸道通畅、吸氧,定时翻身、拍背。如呼吸道不畅,缺氧加重时,可
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