病例分享林述洋试题.ppt

* 发表在2008年STROKE杂志的一篇关于卒中早期DWI存在假阴性的文章， 所以DWI检查在脑梗塞疾病早期确实存在假阴性表现，那么造成假阴性的原因是什么呢？ * * 对于缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值，国内外已经有不少的研究报道显示：目前认为侧支循环与缺血性脑卒中的发生、发展、治疗和预后都具有密切的联系。 备注：NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性；此外，侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化。在治疗方面，侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险，同时侧支血流能更有效的运输神经保护药物。国外有研究表明，无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。 * 病 例 分 享 解放军第202医院 神经内科 林 述 洋 病情介绍 1 患者李**，男，58岁，主因左侧肢体活动力弱3小时于2015-06-13，09:06入院。 既往史：血压最高达180/120mmHg，未规律应用降压药物及监测血压。胃及十二指肠溃疡病史近1年，目前无明显反酸，未系统用药。脑梗塞病史1年，发病时表现为左侧肢体活动力弱，经治疗后，遗留左侧肢体不适感，但生活不受影响，MRS评分1分。 无吸烟、饮酒史。 病情介绍 2 主要表现：6:10左侧肢体活动力弱，左上肢抬举费力，但可抬举过头，左手持物费力，可站立，但行走不稳，需要搀扶，症状持续存在。 患者无一过性意识不清及黑矇，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无新发肢体感觉异常，言语流利，逻辑准确，发音清晰，无饮水呛咳及吞咽困难。 体格检查 生命体征：体温：36.5℃，脉搏：59 次/分，呼吸：16次/分，血压：171/95mmHg 身高：173cm，体重：70kg，体表面积：1.8㎡，BMI：23.39Kg/㎡ 双侧颈动脉听诊未闻及杂音，心肺腹部查体未见异常。 神经系统查体 神清语利，发音清晰，双眼各象限活动自如，无眼震，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，腭弓抬举可，悬雍垂无偏斜，咽反射（+），左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，左半身针刺觉减退，左侧肢体共济运动笨拙，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：3分【上肢运动 1分，下肢运动 1分，感觉障碍 1分（考虑遗留）】。 辅助检查 6-13入院后即刻检查 6-13入院后检查 6-13入院后检查 6-13入院后检查 2012-2-15 MRI+DWI 2012-2-15 MRA 两次对比 两次对比 目前诊断？ 发病时间在3-4.5小时内，符合静脉溶栓的时间窗，但DWI未见弥散受限信号，是否可以溶栓治疗？ 思 考 1 2008年 共入选401例患者 DWI未见病灶的患者103（25.6%） 其中26例诊断为脑梗塞 6例早期DWI假阴性（23.1%） 其中4例为腔梗、2例为后循环梗塞 共入选569例患者 DWI未见病灶的患者47例（8%） 主要有以下特征： 小卒中 后循环 小血管病变 一般预后较好。 3-4.5小时静脉溶栓 假卒中溶栓治疗 9个研究（共8942例静脉溶栓患者）进行了meta分析，其中392例为假卒中。 这些假卒中患者静脉溶栓发生症状性脑内出血和口舌水肿的比例分别为0.5%和0.3%。假卒中发生症状性脑内出血的风险明显低于急性缺血性卒中（95%CI，0.14-0.77；P=0.01）。 假卒中功能预后良好的比例是急性缺血性卒中的3倍（95%CI，2.07-3.73；P0.00001） 。 静脉溶栓治疗阿替普酶?6mg静推，54mg静滴；? 清除自由基：0.9%氯化钠注射液100ml+?依达拉奉注射液?30mg??2/日； 改善微循环、开放侧支循环：丁苯酞氯化钠注射液 100ml 静滴?2/日； 扩容：复方右旋糖酐40注射液?500ml? 1/日； 治疗方案 24小时后复查头颅CT 抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片 75mg??1/日； 降脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片?40mg??1/日； 降纤：0.9%氯化钠注射液250ml+纤溶酶注射液?2ml?静滴?1/日； 清除自由基：0.9%氯化钠注射液100ml+?依达拉奉注射液?30mg?静滴?2/日； 改善微循环、开放侧支循环：?丁苯酞氯化钠注射液 100ml 静滴?2/日； 复方右旋糖酐40注射液500ml?静滴?1/日连用3天。 下一步治疗方案 2015-6-16 MRI 距离发病已达3天，DWI仍未见病灶？ 病情平稳，左侧肢体活动力量逐渐恢复 思 考 2 DWI检查能反映组织中的水分子的弥散运动情况，起病30分钟即可显示病变，研究证实其敏感性在80%-