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医療制度改革と医療扶助：医療扶助をどのように改革すべきか 東京学芸大学教育学部助教授 　鈴木亘 １.医療扶助の適正執行論議の背景 ①自立支援プログラムから 「福祉部会生活保護制度の在り方に関する専門委員会」では明示的な議論はあえて避けられていた。 ただし、自立支援プログラム類型のうち、社会的入院解消?退院促進プログラムが示される。 自立支援プログラムの進展により、社会生活自立の一環としての精神障害者の退院促進事業。 ②歳出削減の要請による適正化推進 「生活保護費及び児童扶養手当に関する関係者協議会」では、地域差について要因分析の中で問題視。医療扶助入院人員と一般病床数、精神病床数との相関が高いとの指摘。 厚生労働省試案（H17.11.14）では、都道府県割合を追加し、地方側1/2の補助率を提示。 その後、厚生労働省は住宅扶助と同様、実施自治体へ設定権限委譲?一般財源化の提案 三位一体改革では補助率の見直しは避けられたが、生活保護の適正化については意見が一致。 与党歳入歳出削減プロジェクトチームの議論で医療扶助が問題視。 骨太方針２００６ 平成17年12月の政府与党合意で、適正化の取り組みに関する確認書→「生活保護行政を適正に運営するための手引き」 ③障害者自立支援法、医療制度改革関連法案、介護保険法改正との整合性。 ２.医療制度改革の評価と関連性 医療制度改革関連法案では、医療扶助は無関係。 医療扶助適正化の文脈で、医療費適正化計画への関与を模索。 しかし、無縁とは言えない医療制度改革の動向。 １．医療費適正化の総合的な推進 （１） 医療費適正化計画の策定 ?生活習慣病対策や長期入院の是正など中長期的な医療費適正化のため、国が示す基本方針に即し、国及び都道府県が計画（計画期間５年）を策定【平成２０年４月】 （２） 保険者に対する一定の予防健診等の義務付け ?医療保険者に対し、４０歳以上の被保険者等を対象とする糖尿病等の予防に着目した健診及び保健指導の実施を義務付け【平成２０年４月】 （３） 保険給付の内容?範囲の見直し等 ?現役並みの所得がある高齢者の患者負担を２割から３割に引き上げ【平成１８年１０月】 ?療養病床に入院する高齢者の食費?居住費の負担を見直し【平成１８年１０月】 ?７０歳から７４歳までの高齢者の患者負担を１割から２割に引き上げ【平成２０年４月】 （４） 介護療養型医療施設の廃止【平成２４年４月】 ２ 　新たな高齢者医療制度の創設 （１） 後期高齢者医療制度の創設【平成２０年４月】 ?７５歳以上の後期高齢者の保険料（１割）、現役世代（国保?被用者保険）からの支援（約４割）及び公費（約５割）を財源とする新たな医療制度を創設 ?保険料徴収は市町村が行い、財政運営は都道府県単位で全市町村が加入する広域連合が実施 ?高額医療費についての財政支援、保険料未納等に対する貸付?交付など、国?都道府県による財政安定化措置を実施 （２） 前期高齢者の医療費に係る財政調整制度の創設【平成２０年４月】 ?６５歳から７４歳までの前期高齢者の給付費及び前期高齢者に係る後期高齢者支援金について、国保及び被用者保険の加入者数に応じて負担する財政調整を実施 ?退職者医療制度について、平成２６年度までの間における６５歳未満の退職者を対象として、現行制度を経過措置として存続 ３ 　保険者の再編?統合 国保の財政基盤強化 国保財政基盤強化策（高額医療費共同事業等）の継続【公布日（平成１８年４月から適用）】 保険財政共同安定化事業の創設【平成１８年１０月】 政管健保の公法人化【平成２０年１０月】 地域型健保組合【平成１８年１０月】 ４　現在検討課題に挙がっている改革 高齢者の自己負担の更なる引き上げ 混合診療の全面的な解禁 病院の株式会社参入 終末期医療費の削減 ５　医療扶助への関連性 同様の適正化対策を模索→極めて困難。 患者に対する強い動機付けが必要。医療保険者は後期高齢者調整金の1割増のペナルティーがあるので、保健指導?検診の実施にある程度動機付けを行う。 医療扶助受給者は、保健指導の結果改善すると対象者ではなくなるので、改善の動機が低い。 そもそも、医療扶助は、生活習慣病、特に糖尿病、透析患者となった後のものが多いので、予備軍のコントロールが困難。 検診、保険事業の財政的な裏づけがない。 平均在院日数の短縮も医療扶助はむしろ範疇外。 検診の義務化で生活習慣病患者が減るので、生活保護化が少なくなる？→検診や保険事業で生活習慣病が改善される可能性は低い。 自己負担増をされる高齢者からは過剰診療ができないために、医療扶助受給者分が増える可能性。在院日数、外来日数も、都道府県適正化策の範疇外なので操作しや