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戒毒入院记录.doc
入院戒毒记录
门诊号____________
住院号____________
基本信息 姓 名 性 别 □男 □女 年 龄 □□岁 民 族 □汉族 □其他民族___ 婚姻状况 □未婚 □未婚同居 □已婚/再婚 □离婚 □丧偶 □其他(请注明)______________ 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生地 ______省(自治区/直辖市)______市(地)______县(市/区)_______________________________ 现居住地 ______省(自治区/直辖市)______市(地)______县(市/区)_______________________________ 文化 □文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大学/大专 □大学以上 职业 □无业 □个体经营 □娱乐场所 □演艺 □交通运输 □公务员 □自由职业 □农民
□外出务工 □在校学生 □企事业职工/工人 □外企/合资 □其他(请注明)______________ 联系人姓名 关 系 联系电话 病史供述者 关 系 联系电话 可靠程度 □可靠 □一般 □不可靠 病史供述者签名 住院次数 □首次 □再次 □3次或以上 入院日期 □□□□年□□月□□日 主诉 现病史 初次滥用药物时间 □□□□年□□月□□日 末次滥用药物时间 □□□□年□□月□□日□□时□□分 戒断反应出现时间 □□□□年□□月□□日□□时□□分 □未出现 末次滥用药物名称 末次滥用药物剂量 最长操守时间 实际吸毒时间 戒断反应症状:(多项选择,须回答) □畏寒 □恶心 □呕吐 □喷嚏 □流眼泪 □流鼻涕 □鸡皮疙瘩 □出汗 □打哈欠 □发热□失眠 □骨痛
□关节痛 □肌肉痛 □腹痛 □腹泻 □情绪恶劣 □心慌 □震颤 □抽搐 □自伤自残
□其他症状,请注明_________ □无 过去12个月曾经滥用药物:(多项选择,须回答) □海洛因 □阿片 □杜冷丁 □二氢埃托啡(口含片) □美沙酮 □大麻 □可卡因 □摇头丸 □冰毒
□麻谷丸 □K粉(氯胺酮) □γ-羟丁酸(G毒) □麻黄素(小马) □安钠咖(烫片片) □底料+黄皮 □曲马多 □丁丙诺啡片 □安定 □三唑仑 □联邦止咳露 □其他止咳药水,请写出名称______________
□复方地芬诺酯(小白药) □复方甘草片 □右美沙芬(美沙芬) □其他药物,请注明______________ 主要滥用药物 首次滥用 获得主要途径 主要使用方式 滥用次数 通常每次用量 通常每次
名称或俗称 年龄 选择或描述 选择或描述 划√选择计算时间单位 请写明重量(单位) 花费
1)__________,□□岁, __________, __________, 每日/周/月约□□次, _______( ),______元
2)__________,□□岁, __________, __________, 每日/周/月约□□次, _______( ),______元
3)__________,□□岁, __________, __________, 每日/周/月约□□次, _______( ),______元
4)__________,□□岁, __________, __________, 每日/周/月约□□次, _______( ),______元
注:获得主要途径:(1)同伴,(2)亲友,(3)娱乐场所,(4)电话信息,(5)零售药店,(6)个体诊所,
(7)医院,(8)便利店/小卖部,(9)其他(注明)
主要使用方式:(1)静脉注射,(2)肌内/皮下注射,(3)烫吸,(4)鼻吸,(5)烟熏吸,(6)香烟吸,
(7)口服,(8)溶入饮料,(9)其他(注明) 如果“主要使用方式”选择“静脉/肌内/皮下/动脉注射”,请回答过去12个月是否与他人共用注射器 □是 □否 过量中毒 □无 □有,请注明是否经过抢救______________________________ 首次滥用药物主要原因:(多项选择,须回答) □家人或同伴影响/教唆 □追求欣快、刺激 □认为“时尚” □满足好奇 □空虚无聊,为消遣 □吸毒环境影响 □增加性功能 □缓解烦恼、抑郁情绪 □被诱骗、逼迫 □满足对药物渴求 □缓解戒断症状 □代替其他毒品 □其他(注明)_______________ 过去12个月滥用药物主要原因:(多项选择,须
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