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入院戒毒记录 门诊号____________ 住院号____________ 基本信息 姓 名 性 别 □男 □女 年 龄 □□岁 民 族 □汉族 □其他民族___ 婚姻状况 □未婚 □未婚同居 □已婚/再婚 □离婚 □丧偶 □其他（请注明）______________ 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生地 ______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________ 现居住地 ______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________ 文化 □文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大学/大专 □大学以上 职业 □无业 □个体经营 □娱乐场所 □演艺 □交通运输 □公务员 □自由职业 □农民 □外出务工 □在校学生 □企事业职工/工人 □外企/合资 □其他（请注明）______________ 联系人姓名 关 系 联系电话 病史供述者 关 系 联系电话 可靠程度 □可靠 □一般 □不可靠 病史供述者签名 住院次数 □首次 □再次 □3次或以上 入院日期 □□□□年□□月□□日 主诉 现病史 初次滥用药物时间 □□□□年□□月□□日 末次滥用药物时间 □□□□年□□月□□日□□时□□分 戒断反应出现时间 □□□□年□□月□□日□□时□□分 □未出现 末次滥用药物名称 末次滥用药物剂量 最长操守时间 实际吸毒时间 戒断反应症状：（多项选择，须回答） □畏寒 □恶心 □呕吐 □喷嚏 □流眼泪 □流鼻涕 □鸡皮疙瘩 □出汗 □打哈欠 □发热□失眠 □骨痛 □关节痛 □肌肉痛 □腹痛 □腹泻 □情绪恶劣 □心慌 □震颤 □抽搐 □自伤自残 □其他症状,请注明_________ □无 过去12个月曾经滥用药物：（多项选择，须回答） □海洛因 □阿片 □杜冷丁 □二氢埃托啡（口含片） □美沙酮 □大麻 □可卡因 □摇头丸 □冰毒 □麻谷丸 □K粉（氯胺酮） □γ-羟丁酸（G毒） □麻黄素（小马） □安钠咖（烫片片） □底料＋黄皮 □曲马多 □丁丙诺啡片 □安定 □三唑仑 □联邦止咳露 □其他止咳药水，请写出名称______________ □复方地芬诺酯（小白药） □复方甘草片 □右美沙芬（美沙芬） □其他药物，请注明______________ 主要滥用药物 首次滥用 获得主要途径 主要使用方式 滥用次数 通常每次用量 通常每次 名称或俗称 年龄 选择或描述 选择或描述 划√选择计算时间单位 请写明重量（单位） 花费 1）__________，□□岁， __________， __________， 每日/周/月约□□次， _______（ ），______元 2）__________，□□岁， __________， __________， 每日/周/月约□□次， _______（ ），______元 3）__________，□□岁， __________， __________， 每日/周/月约□□次， _______（ ），______元 4）__________，□□岁， __________， __________， 每日/周/月约□□次， _______（ ），______元 注：获得主要途径：（1）同伴，（2）亲友，（3）娱乐场所，（4）电话信息，（5）零售药店，（6）个体诊所， （7）医院，（8）便利店/小卖部，（9）其他（注明） 主要使用方式：（1）静脉注射，（2）肌内/皮下注射，（3）烫吸，（4）鼻吸，（5）烟熏吸，（6）香烟吸， （7）口服，（8）溶入饮料，（9）其他（注明） 如果“主要使用方式”选择“静脉/肌内/皮下/动脉注射”，请回答过去12个月是否与他人共用注射器 □是 □否 过量中毒 □无 □有，请注明是否经过抢救______________________________ 首次滥用药物主要原因：（多项选择，须回答） □家人或同伴影响/教唆 □追求欣快、刺激 □认为“时尚” □满足好奇 □空虚无聊，为消遣 □吸毒环境影响 □增加性功能 □缓解烦恼、抑郁情绪 □被诱骗、逼迫 □满足对药物渴求 □缓解戒断症状 □代替其他毒品 □其他（注明）_______________ 过去12个月滥用药物主要原因：（多项选择，须