病案分析与讨论_203.ppt

病案分析与讨论 病案介绍 女性患者，43岁，54 Kg 右髋部疼痛逐渐加剧8年，加重1周 病后精神、食欲、睡眠可，体力、体重下降不明显 曾多次在当地行药物贴敷，具体用药不详 否认有心脏病史，否认有肝、肾病史，否认药物过敏史 体格检查 T36.0℃，P78bpm，R 20bpm，BP110/70mmHg 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 颈软，气管居中；胸廓对称 心前区无隆起，HR78次/分，心音有力，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音 双下肢无凹陷性水肿 脊柱呈正常生理弯曲 实验室检查 血常规、凝血功能、电解质均无异常 心电图正常 尿常规示尿蛋白(+) 胸部平片示心影饱满 右股骨头无菌性坏死 术前诊断 右股骨头无菌性坏死 拟行手术与麻醉 拟行右侧人工全髋关节置换术 选择连硬外神经阻滞麻醉 麻醉经过 侧卧位选择L2～L3椎间隙穿刺经过顺利，置管通畅 注入2%Lidocain5ml试验量出现平面后，追加注入L+B混合局麻药9ml，麻醉平面控制在T10水平 切皮前用Innovar1/2U，切皮后BP↓80/50mmHg，加快输液+麻醉碱10mg ，BP↑95 /60mmHg 置换关节前，骨髓腔渗血多，BP↓78/45mmHg，补充胶体滴注麻醉碱10mg ，BP↑98 /60mmHg 手术历时2小时结束，术毕BP95 /60mmHg 术中失血约500ml，输入复方林格氏液1500ml，聚明胶肽1000ml 尿量约400ml 神志清楚，生命体征稳定安送病房 术后经过 手术麻醉后2小时突发胸闷不适，曾一度意识模糊，不伴咳嗽、咳痰 查体：BP ↓ 64/36mmHg，P58次/分，R24次/分；双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音；心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音 手术切口干燥，无明显红肿，引流管通畅，引流出血性液体约250ml 加强补液，予多巴胺80mg加入250ml生理盐水静脉缓慢滴注，纠正血压， BP逐渐↑98/67mmHg，P↑76次/分 休克？ 是一个多种病因引起的综合征 机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程 休克与血压的关系 休克早期（微循环收缩期）→血压可正常 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器→血管舒缩中枢加压反射 交感-肾上腺轴兴奋→儿茶酚胺释放 肾素-血管紧张素分泌增加 外周皮肤、骨骼肌小血管收缩 内脏肝、脾、胃肠小血管收缩 休克中、晚期（微循环扩张、衰竭期） →血压常＜90mmHg 血液滞留 毛细血管通透性增加→血浆外渗 红细胞和血小板聚集→血管内微血栓 弥散性血管内凝血 判断？ 血压 通常血压＜90mmHg脉压＜20mmHg是休克存在的表现 脉率增快 休克指数 脉率/收缩压（mmHg） 0.5无休克，＞1.0～1.5提示有休克，＞2.0严重休克 精神状态 早期神志清楚，紧张、兴奋、大汗 中期神志尚清楚，表情淡漠 晚期意识模糊、谵妄或嗜睡、昏迷 皮肤温度色泽 发凉、发冷 苍白或青紫 尿量减少 少尿或无尿 监测与实验室检查 BP或IBP、P CVP PCWP 低于正常值6～12mmHg反映血容量不足较CVP敏感 CO、SVR CO正常值4 ～6L/min SVR正常值100 ～130kPa·s/L 动脉血气分析arterial blood gas analysis PaO2低于60mmHg →ARDS可能 pH值、碱缺失→全身组织酸中毒情况 动脉血乳酸盐或乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P) 乳酸盐1 ～1.5mmol/L 乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P)10：1 DIC检查（三项以上异常） 血小板计数＜80×109/L 凝血酶原时间＞对照组3秒以上 血浆纤维蛋白原＜1.5g/L 血浆鱼精蛋白副凝试验（+） plasma protamine paracoagulation test 血涂片破碎RBC ＞2% 处理 保证呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧 头躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20° 补充血容量辅以血管活性药物 充分扩容前提下应用血管活性药物 积极治疗原发病 纠正酸碱平衡失调 轻的代酸（血浆HCO3-为16～18mmol/L）经补液、输血纠正休克后代酸可自行纠正不宜过早使用碱剂 宁酸毋碱 治疗DIC改善微循环 肝素抗凝，1mg/kg，6小时一次 皮质激素 本例辅助检查 急诊查心电图示T波改变 心脏彩超示：二、三尖瓣少量返流，少量至中等量心包积液，EF%61% 血常规检查：HGB53g/L，血小板计数正常 血电解质无异常 血气分析pH7.422 无明显酸碱平衡异常 查D-二聚体56.91 ug/ml ，考虑有肺栓塞可能 D二聚体明显升高是肺栓塞的特征性变化，结合患者突发胸闷伴呼吸困难，并出现血压下降，考虑大面积肺栓塞可能，应行溶栓治