脑梗塞溶栓治疗.docVIP

抢救缺血半暗带是急性脑梗死现代治疗的主要目标。尽管在急性脑梗死早期，病变中心部 位很快即出现坏死，若及时恢复血流和改善脑组织代谢则可避免缺血半暗带组织发生坏死。缺血半 暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程，随着缺血程度的加重时间的延长，中心坏死区逐渐 扩大，缺血半暗带区逐渐缩小。大部分缺血半暗带仅存在数小时，80-90%的急性脑梗死是由血栓栓 塞性闭塞所致，因此溶解血栓、尽快再通闭塞的脑血管、恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的 根本性治疗方一法。自 1996 年 FDA 批准以来，静脉溶栓治疗已经成为缺血性脑卒中的常规治疗。 1，常规的溶栓指征和病例选择 1.1 急性缺血性脑血管病(常见如脑血栓、脑栓塞和静脉窦血栓)以及心肌梗 死、下肢血栓、肺栓塞等可行溶栓治疗。 1.2《中国脑血管病防治指南》中溶栓治疗的选择建议:(1)对经过严格选择的发病 3 小时以内 的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，首选重组组织型纤溶酶原激活剂( rtPA )，无 条件采用 rtPA 时， 可用尿激酶替代;(2)发病 3－6 小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶 溶栓治疗，但选择患者应该更严格;(3)对发病 3－6 小时的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有 条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究; （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适 应证可以适当放宽。(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症， 不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓治疗。 1.3 缺血性脑卒中患者 rtPA 治疗的选择标准:(1)神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内 出血史。(2)神经体征不能自然恢复。(3)血压控制于收缩压185mmHg，舒张压110mmHg。 (4)神经 体征较严重且不是孤立性的。(5)体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据。(6)未口服抗凝 药，如口服抗凝药国际标准化比值(INR)应1.5。(7)排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近 48 小时内如 进行肝素治疗，aPTT 应在正常范围。(8)症状出现 3 小时内进行治疗。(9)血小板计数100×l09/L。 (10)最近 3 个月无头部创伤和脑卒中病史。(1l)排除血糖浓度40mg/dl 或400mg/dl。(12)最近 3 个月无心肌梗死。(13)无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。(14)最近 21 天无胃肠道或泌尿道出血。 (15)CT 排除多个脑叶梗死(低密度范围1/3 大脑半球)。(16)最近 l4 天无重大手术，患者家属理解 治疗的可能危险性和益处。(17)最近 7 天无不可压迫部位的动脉穿刺。(18)头颅 CT 提示陈旧性腔 梗或白质疏松并非溶栓的禁忌条件。 1.4 禁忌证或不适用证(1)昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者:(2)症状轻微的卒中患者。 (3)前 6 周内有过卒中的患者;(4)任何已经存在的神经功能缺损(美国国家卫生研究所卒中量表2 2),(5)伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者;(6)收缩压185mmHg， 或舒张压1l0mmHg,(7)脓毒性栓塞.(8)最近 30 天内有心肌梗死。(9)凝血功能障碍者。 2．近年来关于时间窗和溶栓病例选择的讨论 2.1 溶栓治疗 3 小时时间窗:2004 年 9 月美国胸科医师协会(ACCP)推出第七 届 ACCP 抗栓和溶栓指南，其修改的主要建议包括对非心脏相关的脑卒中患者，强调溶栓药物组织 型纤溶酶原激活剂(t-PA )仅适用于发作 3 小时内的患者。 2.2 溶栓治疗 6 小时时间窗:一项对几项大规模 rtPA 溶栓试验(NINDS,ECASS, ECASS d)的汇总 分析显示，6 小时内溶栓治疗有效，脑出血发生率仅比 3 小时略高。其他也有类似小量的研究，如 德国海德尔堡大学的 Kuelkens 等研究了 133 例急性幕上脑缺血.研究人员根据 MRI 上存在 PWI-DWI (DWI:弥散加权 MRI, PWI:灌注加权 MRI)不一致区指导静脉溶栓治疗，对于经过选择的发病后 3-6 小时的卒中患者是有益的，其颅内出血率和死亡率并无增高。美国卒中学会 2005 年 2 月第 30 届会 议上有报道在 MRI 检查协助下可延长 t-PA 治疗时间窗至发病 后 6 小时。 2.3 参考影像学协助溶栓病例的选择:自 2003 年以来，脑血管病的神经影像学研究取得了突破 性的进展，除 CT 和 MRI 外，又出现 DWI, PWI,磁共振血管造影(MRA)、张力磁共振等一系列新技术， 这些新技术的应用使脑血管病的诊断更加精细、无创。PWI 能及时显示脑内血流灌注减低区，DWI 则能在超早期(最早在发病后 30 分钟)显示异常高信号。 通过 DWI, PWI