福祉医疗费支给申请书-长崎市.docVIP

第６号様式（第１０条関係） 　　　　　平成　　年　　月　　日 福祉医療費支給申請書 長崎市長　様 福祉医療費の支給について、次のとおり申請します。 ※申請者（受給者） フリガナ 　　　　　 個人番号 患者との 続　　柄 氏　　名 ? 住　　所 長崎市　　　　　　　　町 　　　　丁目　　　　番地 電話 　　　　　番　　　　　号 福祉医療費受給者番号 （右づめで記入） 患者生年月日 明　大　昭　平 　　年　月　日 加　　　入医療保険の名称 国保?協会?組合 共済?後期高齢 世帯主又は 被保険者 氏　　　名 記号 番号 他の世帯員 の受診状況 氏名 病院名 入院 外来 支払 金額 円 高額療養費 該当回数 　　　　回 氏名 病院名 入院 外来 支払 金額 円 医療取扱機関 　 診療報酬証明 診療月 平成　　　　　　年　　　　　　　月分 患者氏名 男 ? 女 保険診療総点 数又は総金額 入院 点 円 外来　　　　　　 点 円 保険診療日数 当月入院日数　　　日 当月外来日数　　　日 医療機関コード（10桁） 保険診療 による 一部負担金 入院 　　　　　　　円 入院初日 年　　月　　日 外来 　　　　　　　 合計　　　　　　円 医療取扱機関の 所在地 名称 氏名 高齢者の医療の確保に関する法律による一部負担金 入院　　　　　　円 入院初日 年　　月　　日 外来 合計　　　　　　円 訪問看護 訪問看護総金額　　　　　　円 訪問看護一部負担金　　　　円 （介護保険によるものを除く） 当月訪問回数 　　　　　回 公費負担 更生医療等による一部負担金 円 当月入院（外来） 日数　　　　日 上記の※申請者（受給者）欄は、申請者が記入してください。　イ　“個人番号”は、市役所の窓口へ提出する時点で記入してください（医療取扱機関で診療報酬証明を　　　記入してもらう時点では、絶対に記入しないでください）。　ロ　“他の世帯員の受診状況”は、福祉医療費の支給対象者がひと月に21,000円以上を支払った診療月と　　　同じ月に、同一保険に加入する他の世帯員も21,000円以上の支払いがあった場合に記入してください。　ハ　“高額療養費該当回数”は、過去１２か月以内に同一保険の世帯全員で高額療養費に該当する額を支払　　　った回数を記入してください。 上記の 太枠 欄は、医療取扱機関等で記入してください。また、医科?歯科において、外来日数が２日間の場合は、各日の一部負担金の内訳を〔　 〕内に記入してください。 受給者番号 診療年月 医療機関コード 診　療 科　目 入 通 訪 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 0 0 一部負担金 高額療養費 附加給付 自己負担 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52