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社会福利机构 接收弃婴（儿童）入院登记表 弃婴（儿童）姓名：_________________ 社会福利机构名称：_________________ 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、照片应为弃婴入院初期的2寸免冠彩色照片，并加盖社会福利机构的钢印。 二、“弃婴脚（手）印”一栏中3岁以下的弃婴（儿童）按脚印，3岁以上（含3岁）的弃婴（儿童）按手印。 三、此表用A4纸打印。 姓名 曾用名 照 （钢印） 片 性别 出 生 日 期 公安 部门 出具 捡拾 弃婴 儿童 报案 证明 粘贴 社会 福利 机构 接收 弃婴 儿童 经过 福利机构经办人（签名）： 年 月 日 入院 体检 情况 福利机构医生（签名）： 年 月 日 寻亲 公告 粘贴 社会 福利 机构 接收 意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 主管 部门 审批 意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 弃 婴 儿 童 脚 （手） 印