孕产妇死亡卡、调查附卷本材料.doc

孕产妇死亡报告卡 20 年 编号□□□□□□□□ 常住址 省 市 区县 乡 村 姓名 暂住址 省 市 区县 乡 村 相关联系电话 户籍 □ 1.本地 2.非本地 计划内外 □ 1.计划内 2.计划外 年龄 □□ 民族 □ 1.汉族 2.少数民族(请注明____) 文化程度 □ 1.大专及以上 2.高中或中专 3.初中 4.小学 5.文盲 家庭年人均收入（元） □ 1.1000 2.1000～ 3.2000～ 4.4000～ 5.8000～ 居住地区 □ 1.平原 2.山区 3.其他地区 孕产次 孕次 □□ 产次 □□ 人工流产、引产次 □□ 末次月经 年 月 日 分娩时间 年 月 日 时 死亡时间 年 月 日 时 分娩地点 □ 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他 死亡地点 □ 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他 分娩方式 □ 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产 新法接生 □ 1.是 2.否 接生者 □ 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员 产前检查 □ 1.有 2.无 初检孕周 □□ 产检次数 □□ 致死的主要疾病诊断 (a)直接导致死亡的疾病或情况 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 死因诊断依据 □ 1.病理尸检 2.临床 3.推断 根本死因 分类 □□ ICD-10编码 □□□□□ 区县级医疗保健机构评审结果 □ 1.可避免 2.不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 调查结论 □□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误 市地州级医疗保健机构评审结果 □ 1.可避免 2.不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 调查结论 □□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误 省级医疗保健机构评审结果