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中国矿业大学 201 年（本）硕博连读申请表 考生姓名 所在学院 报考导师姓名 报考学科专业 填表时间： 年 月 日 姓 名 学号 入学时间 硕士导师 攻读硕士学位学科专业名称及代码 申请攻读博士学位学科专业名称及代码 课程学习成绩及科研创新能力审核意见（附-课程学习成绩单、创新成绩单） 学院审核人签名： (公章) 年 月 日 研究生在学期间发表论文、出版专著情况清单 论文、专著名称 学术期刊或出版社名称 年份 卷（期） 本人 排名 收录 情况 研究生授权发明专利情况 专利名称 专利类型（发明、实用新型、外观设计） 授权专利号 授权日期 本人排名 研究生科研获奖情况 获奖项目名称 奖励类别（等级） 授予单位 获奖时间 本人排名 研究生承担主要科研项目情况 项目名称 项目来源 经费 （万元） 起止时间 负责或 参加 硕士生指导教师推荐意见： 指导教师签字： 年 月 日 专家考核小组意见(含课程学习、学术论文、科研能力、论文选题等环节)： 组长签字：: 年 月 日 专 家 组 成 员 签 字 专家姓名 职称 所在单位 组长 成员 成员 成员 成员 博士生指导教师意见： 签 字： 年 月 日 推荐学院意见 负责人签字： 单位盖章: 年 月 日 接收学院意见： 负责人签字： 单位盖章: 年 月 日 研究生院审核意见： 主管负责人签字(公章): 年 月 日 2