外科病人营养要点.pptx

1 重度颅脑损伤肠内营养支持病例 2 入院概况 女，62岁， 身高165cm，体重70kg，BMI 25.2 车祸外伤3小时，昏迷2014-9-3急诊入院 入院诊断： 硬膜下血肿 脑挫伤（额颞，左） 颅骨骨折（顶枕，右） 颅底骨折（前，中，右） 既往：体健。 3 诊疗经过 急诊手术： 左额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术 术中失血1000ml 2014-9-4 1:00 术毕，麻醉未醒，带经口气管插管转入ICU，泵入NE 0.2~0.3ug/kg/min T 35℃ RR 15次/分 HR 120bpm BP 130~150 / 50~70mmHg GCS 4分 ICP 20~25mmHg 查体： 双瞳孔等大等圆,D：2mm，光反射弱，双侧Babinski sign(+)。 双肺清，无啰音。腹平软，肠鸣音消失。 4 诊疗经过 术后诊断： 颅内血肿清除，去骨瓣减压术后 低血容量休克 神经源性休克 术后24小时初期目标： 纠正休克，容量复苏 机械通气：SaPO2 100% 镇静、镇痛，减低脑耗氧 甘露醇、激素，脱水减轻水肿 抗感染 预防应激性溃疡 5 营养风险评估（NRS2002） 年龄 62 病区 ICU 身高（m） 1.65 体重（kg） 70 体重指数（BMI） 25.2 (＞18) 蛋白质（g/L） 34 (＞30) 临床诊断 重度颅脑损伤，去骨瓣减压术后 疾病状态 分数 若“是”请打钩 骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 1 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2 颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分） 3 √ 营养状况指标（单选） 分数 若“是”请打钩 正常营养状态 0 √ 3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50% 1 2个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75% 2 1个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100% 3 年龄≥70岁加算1分 1 总分≥3.0： 患者有营养不良的风险，需营养支持治疗 营养风险筛查总分 3 Clin Nutrition 2003；22：415-421 6 AGI 分级评估 √创伤应激 √开颅手术 √休克 √肠鸣音消失 AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） 7 营养支持时机 AGIⅠ级的处理： 1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 (1C)。 欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见 Intensive Care Med.2012 Mar; 38(3): 384-94 3、如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761 8 术后第一天(09-05) 09-03 术前 09-05 术后第一天 9 术后第一天（09-05） 神志：GCS 4→6分，ICP 16-20mmHg 循环：HR 80-90bpm，BP130-140/60-70mmHg（@NE 0