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Joint Pathologies Need Joint Venture 北京大学精神卫生研究所 胜利 会诊病例——2010年12月6日 主要情况： 患者男性，58岁，阵发房颤15天入院，自诉焦虑反应明显，而且坦承房颤发生与焦虑存在一定关系，一般解释安慰效果不好，而且药物对抗房颤治疗后房颤没有减轻反而加重。 因此，请求精神科会诊。 会诊前在心理门诊测评SAS粗分57（重度焦虑），SDS粗分52（中等）。 病史——第一阶段：常规检查 最早是1988年，夏天去苏州出差时，比较炎热并发生感冒，在这种情况下首次发现早搏（时年36岁）。 1989年曾因早搏频发，在人民医院住院，Holter检查显示最多时24小时内有上万个早搏。住院未查出早搏原因，却发现了丙肝感染问题。 病史——第一阶段：常规检查 多年来，早搏问题时好时坏，辗转就诊，也做过多种检查（如心肌核素显像、超声心动、每年几乎都做平板试验） 患者记忆曾报告左心室大，有反流，但属于常见现象，没有大问题。 得到过多种解释，从“没有事”到“可能有危险、“猝死”的解释都有。 病史——第二阶段：症状—检查升级 2002年，因突发前胸后背剧烈疼痛，持续不缓解，到急诊被收入院，进行冠脉造影检查，只发现“心肌桥”。 住院检查后没有再出现如此严重的胸痛发作，但仍时有胸痛，有的医生解释是心肌桥有时造成暂时缺血，提示请中医丹参活血治疗。 西医没有查证病理性心脏问题，中医号脉倒是每次都说心血管有问题，活血的治疗效果却不明显。 病史——第三阶段：量变质变？ 2010年11月11日，在母亲去世周年纪念日，出现房颤发作，病情进一步发展，故而住院诊治 已经行螺旋CT扫描，结果（-）。 T3、T4和TSH检查阴性。 HCV抗体阳性，肝功能正常。 病史——第三阶段：量变质变？ 住院后曾给予普罗帕酮对抗房颤，开始只用每天1片，上级医生查房提出剂量低于常规有效剂量，增加至每天3次，每次1片后，房颤症状反而加重，只好又停了下来。 没有进行过正规抗焦虑治疗（罗拉晚1片针对失眠） 【常见，10年；“匿名共谋”——Michael Balint】 病史小结 第一阶段：功能性问题，常规检查 第二阶段：主诉提示的问题可能严重， 检查升级 第三阶段：问题质变（房颤—功能性？） 手段枯竭（电生理手段?） 病史——反映出的问题 第一阶段：得到过多种解释，从“没有事”到“可能有危险、“猝死”的解释都有——解释庞杂，缺乏针对性。 第二阶段：有的医生解释是心肌桥有时造成暂时缺血，提示请中医丹参活血治疗。西医没有查证病理性心脏问题，中医号脉倒是每次都说心血管有问题，活血的治疗效果却不明显——证据不足，相互矛盾。 第三阶段：手段枯竭 我们能从患者那里中学习什么？ 精神检查 到病房去看患者时，患者主动迎出来，到病房中供休息的角落（无其他人打搅处）进行交谈。会谈时情绪稳定，无明显提示不安的小动作。 谈话从讲述病史开始，患者所讲述的过程，比医生记录的“正式”病史要长得多，也丰富得多。 我们能从患者那里学习什么？ 患者讲述了从早搏出现开始，漫长地寻求疾病原因的过程。涉及到主诉不仅有早搏，还有身体不同部位的疼痛，麻木。 有一些似是而非的解释，如心肌桥的作用，从有医生说没有病理意义，到成为“短暂缺血”的原因。频发早搏，心律不齐，甚至房颤，从没什么事，到会有一定危险（如血栓脱落），到可能遇到猝死危险，令患者莫衷一是。为此多次进行过针对性的特别检查（见病史）。 对病的认识，用“不到位”来描述一些医源性的不安（莫衷一是的解释，如房颤，有的说没有事，有人房颤多年；也有医生说治不了，血栓栓塞在脑、肺……）。 我们能从患者那里学习什么？ 而患者认为这些躯体不适与心情有一定关系。如此次房颤初发，恰恰是母亲逝世周年纪念日。问及患者的情绪时，回应“复杂”，继而讲的还是躯体不适。自认为“焦虑的核心”是工作多，想做好，孩子还小，必须努力以维持家庭经济运转，感到压力大。 个人史 患者是5个子女中的长子，有3个妹妹，1个弟弟。从小家里是母亲打理（母亲是工人）。患者对母亲感情较深，去年母亲去世，患者对一个妹妹没有帮忙，甚至去世后都没有露面，非常不满，甚至说起时不自觉地吐了脏字（“不伸手还他妈说怪话”）。 患者父亲97岁，仍健在。 患者13岁开始离家住校，16岁去建设兵团。后考入广播学院，学表演。当过演员，摄影师，导演，后来做电视剧策划。 本人曾离婚，再婚后子女年龄较小。今年妻子陪16岁的女儿去意大利学艺术，小儿子13岁，也送到寄宿学校，家里只剩下自己。 患者本人已经从电视台退休，但还忙碌于影视界，做一家杂志社的社长，策划两个剧本的讨论，策划1个新剧的推出（今年4件事