临汾市城镇职工居民基本医疗保险门诊大额疾病统筹基金支付.docVIP

临汾市城镇职工/居民基本医疗保险门诊大额疾病统筹基金支付范围及月最高支付限额标准 序号 病种名称 统筹基金支付范围 统筹基金月最高支付限额标准 职工 居民 1 恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗、化学治疗 1、放射治疗费用；2、升白细胞药（限于化疗后引起的白细胞减少）；3、检查：血常规、肝肾功能、免疫功能、胸片、心电图、B超、骨穿（限白血病检查）4、化疗药； 5、止吐药（限国产药）；6、消炎药：限头孢二代以下（合并感染时使用）7、提高免疫力药（限一种口服药）；8、检查：血常规、肝肾功能、肿瘤系列、免疫功能、胸片、心电图、内镜、胃肠造影、B超、骨扫描（ECT）、CT 与住院报销累计至年 最高封顶线 与住院报销累计至 年最高封顶线 恶性肿瘤必需的 激素治疗 激素类用药及该病种所需的检查、检验项目 500元 260元 2 活动性结核 抗结核、保肝药物及该病种必要的检查检验项目 300元 100元 3 糖尿病合并并发症 降糖类、治疗并发症药物及该病种必要的检查、检验项目 450元 100元 4 股骨头坏死 1、止疼药、抗凝药、双膦酸盐类、降血脂药物等 500元 400元 临汾市城镇职工/居民基本医疗保险门诊大额疾病统筹基金支付范围及月最高支付限额标准 序号 病种名称 统筹基金支付范围 统筹基金月最高支付限额标准/最高支付限额 职工 居民 5 高血压Ⅲ级 极高危及合并症 降压、降脂、预防或治疗危险因素类药物及该病种必要的检查、检验项目 260元 100元 6 心肌梗塞 抗凝、降压、降脂、活血等药物及该病种必要的检查检验项目 1、心肌梗塞，自心脏支架植入起18个月内支付限额800元，2、未入支架术或支架术18个月后转为冠状动脉硬化症标准，支付400元。 100元 7 血友病 1、用药：凝血因子Ⅷ或冷沉淀（血友病A）；凝血酶原复合物（血友病B）；2、检查：凝血系列 与住院报销累计至年 最高封顶线 与住院报销累计至年 最高封顶线 8 肝硬化 一般治疗、抗纤维化治疗、腹水治疗、并发症治疗类药物及该病种必要的检查检验项目上。 800元 300元 临汾市城镇职工/居民基本医疗保险门诊大额疾病统筹基金支付范围及月最高支付限额标准 序号 病种名称 统筹基金支付范围 统筹基金月最高支付限额标准 职工 居民 9 脑血管病后遗症致神经功能缺损 降压、降脂、抗凝、活血等药物及该病种必要的检查检验项目 260元 100元 10 慢性再生障碍性 贫血 1、用药：纠正贫血、控制出血、控制感染、护肝治疗、免疫抑制治疗、促造血治疗类药物；2、检查：血常规、肝肾功能、骨穿。 700元 420元 11 慢性中（重）度病毒性肝炎 1、抗病毒、保肝、干挠素等抗纤维化治疗；2、检查：肝功能、肝炎抗原抗体标记物测定等该病种必要的检查检验项目 1、普通诊疗用药的，支付500元；2、使用干扰素治疗的，治疗期间支付限额2000元，停止使用干扰素之月起，支付500元。 1、普通诊疗用药的，支付200元；2、使用干扰素治疗的，治疗期间支付限额1000元，停止使用干扰素之月起，支付200元 12 慢性肺源性心脏病 止咳、化痰、解痉、抗菌、抗病毒及强心利尿类药物及该病种必要的检查检验项目 400元 100元 13 系统性红斑狼疮 糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、控制并发症等对症治疗及该 500元 100元 临汾市城镇职工/居民基本医疗保险门诊大额疾病统筹基金支付范围及月最高支付限额标准 序号 病种名称 统筹基金支付范围 统筹基金月最高支付限额标准 职工 居民 14 重度精神分裂症 对症治疗的药物及该病种必要的检查检验项目 300元 100元 15 慢性肾炎（慢性肾功能不全） 1、用药：消肿、清热、降压、降脂类药物；2、检查项目：血尿常规、肝肾功能、心电图。 600元 260元 16 尿毒症 血液 透析治疗 1、血液透析治疗费、材料费；2、药品：促红素、肝素、低分子肝素 按原办法执行 按原办法执行 尿毒症血液透析药品、检查 1、用药：消肿、清热、降压、降脂类药物；2、检查项目：血尿常规、肝肾功能、心电图。 500元 300元 尿毒症腹膜透析 腹膜透析用药、材料 2000元 1500元 18 类风湿关节炎 非甾体类抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和植物药及该病种必要的检查检验项目 450元 100元 19 器官移植后使用抗排斥免疫调节剂 抗排斥免疫调节药物及该病种必要的检查、化验项目 与住院报销累计至 年最高封顶线 与住院报销累计至 年最高封顶线 临汾市城镇职工/居民基本医疗保险门诊大额疾病统筹基金支付范围及月最高支付限额标准 序号 病种名称 统筹基金支付范围 统筹基金月最高支付限额标准 职工