分娩并发症要点.pptVIP

第十二章 分娩期并发症 初孕妇，30岁，妊娠40周，规律性腹痛4小时入院，因产程进展不佳，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩。2小时后下腹疼痛难忍，产妇烦燥不安，呼吸急促，心率110次/分，胎心率100次/分，子宫下段明显压痛，导尿见血尿。 思考：1、诊断是什么？ 2、治疗原则是什么？如何处理？ 第一节 子宫破裂 妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生裂开称子宫破裂。 为产科严重并发症之一，是孕产妇及围产儿死亡的重要因素。 一、病因 （一）梗阻性难产 是引起子宫破裂的最觉原因。 在骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正（特别是忽略性横位）、胎儿或软产道畸形等情况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，子宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，下段被动伸长撑薄而破裂。 （二）子宫因素：导致子宫肌层薄弱及损伤，如前次剖宫产（尤其是古典式）或肌瘤剜除术后的子宫疤痕;多胎经产妇、多次刮宫所致的宫壁纤维组织增多，弹性缺乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂; （三）子宫收缩剂使用不当： 不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻，亦可造成子宫破裂。 ( 四 )产科手术损伤: 阴道助产手术施术不当（如暴力行阴道助产手术、内倒转术或毁胎术、腹部按压等），外伤等。 二、临床表现及诊断 多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。 按其破裂的程度分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。 破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂多因子宫有疤痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。 由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不同。 临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两个阶段。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为了宫破裂。 先兆子宫破裂 常见于产程长、有梗阻性难产的产妇。 临产后宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫上下段间出现的“病理性缩复环”，随每次阵缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。 子宫病理性缩复环形成,下腹部压痛,胎心率改变及血尿出现是四大主要表现 子宫破裂 先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。 1．完全破裂 子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔。 症状：发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，然后阵缩停止，腹痛暂减轻。 随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。 腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。 阴道检查：可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。 不完全破裂 子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。 如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。 腹部检查： 子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。 鉴别诊断 胎盘早剥 难产并发腹腔感染 妊娠期急性胰腺炎临产时 处理 （一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫缩抑制剂以缓解宫缩，防止破裂发生。 （二）破裂后，应输液输血吸氧抢救休克,同时尽快手术. 预防 （一）加强产前检查。纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应住院分娩，密切观察产程进展，根据指征及前次手术经过决定分娩方式。 （二）第一、二产程中，严禁滥用缩宫素。 （三）手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件，尽可能不作体部剖宫产，内倒转或毁胎术后应探查宫缩，以便及时发现破裂，进行处理。 （四）做好避孕宣传，减少人工流产手术。 第二节 产后出血 核心知识： 产后出血是分娩的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位； 处理原则主要为正确估计出血在量，明确原因并快速止血，纠正休克； 子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方案为子宫按摩和应用缩宫剂； 分娩后2小时是高发时段，应密切监护。 概述 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。 发生在2小时内者占80%以上。 分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。 少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席