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参加希望工程第六届南粤会亲活动学生申请表 学生姓名 冉立恒　 性别 　男 民族 　汉 出生年月日 2003.05.18　 年级 　五年级 学校邮编　 625007 入学时间 2009.09　 学生身高 　143 体重　 38千克 学校名称 雨城区上里镇中心学校　 校长姓名　 罗伟 班主任姓名 袁存琼　 联系电话　 家庭共同生活成员（祖父母、父母、兄弟、姐妹等）姓名、年龄 父亲姓名及年龄 冉洪新（37岁）　 父亲情况 （去向） 　 在家务农　 母亲姓名及年龄 陈继巧（34岁）　 其它成员姓名及年龄，兄妹如在学请注明就读学校及年级 　 母亲情况 （去向） 在家务农 学生家庭及个人情况(主要指家庭生活状况、经济来源和收入情况，学生在校学习思想品德表现、学习成绩、个人典型小故事。以上情况说明500字左右，详附后） 该生一家三口人，父母在家务农，，无一技之长，无其他经济来源，靠种庄稼维持一家人的生计。该生成绩一直非常优秀，是班上的第一名；他对人有礼貌，尊敬老师，孝敬父母，团结同学。在“4.20”地震发生之后，家里的房屋受到严重影响，出现了多处裂缝，需要加固维修。 学校（盖章） 2013 年10 月 23日 县团委 审核意见 审核人签名： 县团委（盖章） 年 月 日 捐方姓名 　 联系电话 地 址 　 邮政编码 备 注 本表一式四份，上报省青基会一份，市团委一份，县团委存档一份，资助人一份。请以正楷字体完整填写表内各项内容。 广东省青少年发展基金会