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土地现场查勘调查表 权属证号： 权属人： 用途： 使用权性质： 坐 落 备注 形 状 使用状况 周围土地利用状况 1、宗地区域在城市 区内，（选择填写近郊区、远郊区、市区、商业区、××开发区等） 2、周围如有农地，主要耕种类型为 ；工业企业主要有 区域主要交通道路 1、道路名称 路，（属（主、次、支路）道路、路面宽 米、路面材料 ）； 2、道路名称 路，（属（主、次、支路）道路、路面宽 米、路面材料 ）。 距城市商服中心 临路状况 东 路（宽 米、材料 ）；商业街□生活型道路□混合型□交通型□小街巷 南 路（宽 米、材料 ）；商业街□生活型道路□混合型□交通型□小街巷 西 路（宽 米、材料 ）；商业街□生活型道路□混合型□交通型□小街巷 北 路（宽 米、材料 ）。商业街□生活型道路□混合型□交通型□小街巷 公共交通情况 1、附近有 路等公交线路通过，宗地距站点最近距离约： ； 2、距火车站 公里；距 机场 公里。 设 施 附近有学校□、医院□、邮局□、银行□、农贸市场□ 人流量 环境质量 地质状况 宗地范围内土质结构属于（良好/一般/较差）的地区。 地 势 1、平坦 □ 2、基本平坦 □ 3、有一定坡度□ 4、较大坡度 □，坡度约为 % 灾害情况 有/无发生对企业生产、施工等产生影响的自然灾害：地震□、洪水□； 规划条件 （商业区□住宅区□工业区□ 其他： □），无规划限制□ 容积率为： 供 电 1、供电来源：市政 其他 2、用户用电配电线路为（单? / 双?）回路供电 ，用户变电站： 座 3、输入电压为 伏，供电保证率为 % 供水 供水来源：由（城市市政自来水?/自备井?）供应，供水保证率为 % 如企业自备深水井，允许取水指标为 万吨/年，占企业用水量的 % 排水 1、宗地污水排放途径：市政污水管网 明渠 暗渠 其它 2、宗地污水排放方式：雨污分流 雨污合流 供暖 自建供暖锅炉 台，锅炉型号为 ，吨数为 吨 连接市政供暖管网系统 供气 1、供气方式：企业自建 市政供给 2、宗地内供气种类为：天然气 煤气 通讯 1、通讯能力：有线电话 无线通讯 （专线/拨号）互联网（可多选） 2、实装电话 门，其中分机 门，直拨 门 主要建筑 结构 层数 建筑面积 平方米 覆盖率 % 其 他 记录人： 现场查勘日期：200 年 月 日 以上记录属实 被拆迁人签名： 拆迁人签名： 或代理人） （或代理人） 联系人： 联系电话：