承揽作业危害因素告知单（参考例）.docVIP

中央研究院○○所處中心承攬作業危害因素告知單（參考範例） 承攬人：○○公司 告知日期： 年 月 日 時 作業人數： 人 發包單位：○○○所處中心 作業地點：（例如地下一樓） 承攬人經營負責人或代理人簽名：○○○ 作業項目：（如下表） 潛在危害因素：（如下表） 危害防止對策：（如下表） 承攬商現場作業主管：（簽名） 現場安全衛生監督人員：（簽名） 被告知人：（簽名） 發包單位業務主管：（簽名） 發包單位業務承辦人：（簽名） 作業項目 潛在危害因素 危害防止對策 1.局限空間作業 （例如下水道作業、人孔進出作業、水塔清洗作業、污水設施清洗作業等） 缺氧 可燃性氣體 1.機械通風。 2.個人防護器具(呼吸式防護具)及防護索。 3.實施氧氣及有毒氣體測定。 4.每2小時測定(O2/可燃性氣體濃度)。 2.電焊、氬焊、氣焊、等作業 灼傷 燃燒、火災 爆炸、輻射危害 1.個人防護器具(電焊/面罩/皮手套等)。 2.備乾粉滅火器/二氧化碳滅火器。 3.遮火圍幕。 4.電焊機金屬外殼接地，備電擊防止裝置。 5.鋼瓶直立固定。 6.附近若有易燃物須清除或備防火毯。 7.電線跨馬路須有過路橋裝置。 3.高架作業（2公尺以上作業） （例如樹木截枝作業、