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生育技术服务机构设置申请表 申请单位:XX县人口和计划生育局 拟设置机构：计划生育服务站 ? 地址：XX县XX镇XX路 ? 拟设机构的名称 ??? XX镇计划生育服务站 选址 XX县XX镇XX路XXX号 所有制形式 ?全民 拟设床位?10张? 拟开展服务项目：计划生育技术指导咨询，避孕和节育的医学检查，计划生育手术并发症和药具不良反应诊治，避孕节育手术，其它生殖保健服务项目 资金来源及投资总额：全额事业拨款，XXX万元 注册资金：XX万元 其它 ? 提交文件目录： （1）《计划生育技术服务机构设置申请表》； （2）《计划生育技术服务机构设置批准书》 （3）选址报告和建筑设计平面图； （4）设置可行性研究报告；? ? 计划生育技术服务机构设置批准书 批准文号： 字（ ）第 号 ： 经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构： 名 称： 地 址： 床位数： 服务项目： 投资总额： 注册资金： 其 他： 本批准书有效期至 年 月 日止。 批准机关： （章） 年 月 日 编号：????? ? ? 计划生育技术服务机构执业许可 ? 申　请　表 ? ? ? 申请单位名称????XX镇计划生育服务站? ? 所有制性质???全民??? ?? 上级主管部门????XX县人口和计划生育局?? 地　　　　址????XX县XX镇XX路 ?? 联系电话???0516? ? ? ? ? 中华人民共和国国家计划生育委员会制 ? ? ? ??填?表?说?明 ? 1、本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。 2、本表的受理机关和发证部门指市(地、州)级以上计划生育行政部门。 3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。 4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。 5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。 6、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。 7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。 8、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。 9、?评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。 10、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。 ?一、????一般情况 单位名称（全?称） 镇计划生育服务站??? 批准文号 编［］号 地????址 ?县镇路? 邮政编码 电?话 所有制形式 ?全民 上级主管部门 XX县人口和计划生育局? 法定代理人 姓????名 ?李XX 性????别 ?男 出生年月 ?XXXX年XX月 专????业 ?临床医学 职????务 站长? 技术职称 ?副主任医师 最高学历 本科 主要负责人 姓????名 张XX? 性????别 女? 出生年月 XXXX年XX月? 专????业 ?临床医学 职????务 ?副站长 技术职称 ?主治医师 最高学历 本科 占　地　面　积 XXXX平方米 工作用房建筑面积 ?XXXX平方米 其中业务用房面积 ?XXXX平方米 手术室建筑面积 ?XX平方米 工作用房系 自建√ 划拨 租用 其他 床????位????数 ?10张 固定资产及流动资金 固定资产 XX万元 流动资金 XX万元 设?置?科?室 （科?室?名?称） 咨询室、手术室、B超室、检验室、休息室、宣教室、财务室、会议室、消毒室、药具药房等 名???????称 数???????量 名???????称 数???????量 1、手术床（张） 1? 7、电动吸引器（台） 1? 2、四孔以上无影灯（台） ? 8、脚踏吸引器（台） 1? 3、手术器械（台） 2? 9、高压消毒锅（台） 2? 4、输氧设备（套） 1? 10、急救车（辆） ? 5、B型超声诊断仪 3? 11、康复床（张） 3? 6、显微镜（台） 1? 12、麻醉机（台） ? 名　　称 数　　量 型　　号 价　　值 ?B超诊断仪 1? 华西CX-900? ?80000元 心电图机? 1? ECG-9620P? 24000元? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?