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大型游乐设施使用登记表 使用登记证编号 ? 设备注册代码 ? 设备注册登记机构 ? 注册登记日期 ? 设备注册代码 ? 更新日期 ? 单位内部编号 ? 注册登记人员 ? 产权单位 ? 产权单位代码 ? 产权单位地址 ? 邮政编码 ? 设备产权单位 法定代表人 ? 单位负责人 ? 联系电话 ? 使用单位 ? 使用单位代码 ? 设备主管负责人 ? 主管负责人电话 ? 填表日期 ? 经办人 ? 经办人电话 ? 是否在 人口密集区 ? 是否重要 特种设备 ? 是否制定 事故应急措施 ? 安全管理部门 ? 安全管理人员 ? 联系电话 ? 设备使用场所 ? 操作人员 ? 设备类别 ? 设备型号 ? 设备名称 ? ? ? 设计单位 ? 设计单位代码 ? 制造单位 ? 制造单位代码 ? 资格证书名称 ? 资格证书编号 ? 制造日期 ? 出厂编号 ? 使用场所 ? 联系电话 ? 安装单位 ? 安装单位代码 ? 资格证书编号 ? ? ? 设备负责人 ? 联系电话 ? 土建施工单位 ? 开始施工日期 ? 土建验收单位 ? 竣工验收日期 ? 验收检验机构 ? 验收报告编号 ? 投用日期 ? 维保周期 ? 大修周期 ? 维修保养单位 ? 维修单位代码 ? 资格证书编号 ? 维保责任人 ? 电话 ? 设备监管人 ? 设备责任人 ? 设备状态 ? 审批状态 ? 设备主要性能参数 游乐 设施 线速度(m/min) 游乐设施高度（m） 额定乘 客人数 （人） 高度 摆角 回转 直径 倾角 速度 轨道高度 运行 高度 高差 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 隐患类别 ? 备注 使用单位 详细地址 邮政编码 所在省 所在市 所在区、县 法定代表人 电话 E-mail 传真 主管负责人 主管负责人电话 经办人 经办人电话 手机或传呼 其它情况： 使用单位（章）： 年 月 日 行政许可机构（章）： 年 月 日 本表格下载地址：/read.asp?id=7917