儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表.docVIP

小儿肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径试点 病例观察表 填表说明 1．本表制定依据于国家中医药管理局医政司编制的《22个专业95个病种中医临床路径》中儿科肺炎喘嗽中医临床路径与《22个专业95个病种中医诊疗方案》儿科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案。 2．每例进入肺炎喘嗽中医临床路径的患者均由主管医师填写本表，并作为原始数据保存。 3．本表第6页为“进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表”作为试点医院填报中医临床路径评估表（含《费用评估表》、《临床疗效评估表》、《中医特色评估表》、《执行情况评估表》、《患者满意度调查表》）的汇总依据。 编 号： 患者姓名： 门 诊 号： 监 护 人： 观察日期： 观察医生： 试点单位： □1 辽宁中医药大学附属医院 □2 广西中医学院第一附属医院 □3 长春中医药大学第一附属医院 □4 吉林省中医药科学院 □5 牡丹江市中医院儿科 □6 厦门市中医院 □7 河南省南阳市中医院儿科 □8 河南省平顶山市中医院 □9 天津中医药大学第一附属医院 □10 江苏省中医院 □11 上海中医药大学附属龙华医院 □12 湖南中医药大学第一附属医院 □13 成都中医药大学第一附属医院 □14 广东省中医院 □15 河南省中医院 □16 河南中医学院第一附属医院 □17 安阳市中医院 □18 山东中医药大学附属医院 国家中医药管理局重点中医专科儿科肺炎喘嗽协作组 2011年4月  人口学资料 姓名： 拼音缩写： □ □ □ □ 性别： □男 □女 出生年月： □□□□年□□月□□日 年龄： □□岁□□月 联系人姓名： 联系电话： 家庭住址： 邮编： 身高： cm 体重： kg 一、进入路径标准 是 否 1．第一诊断符合中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。 （ ） （ ） 2．第一诊断符合西医诊断标准：参照“儿童社区获得性肺炎管理指南(试行) 中的诊断依据，（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会 2006年） （ ） （ ） 3．肺炎轻症的患者 （ ） （ ） 4．患儿父母或其他法定监护人知情同意者 （ ） （ ） 如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入试点 二、排除标准 是 否 1．进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响肺炎喘嗽中医临床路径流程实施 （ ） （ ） 2．进入路径时为肺炎重症患者 （ ） （ ） 3．正在进行本路径之外的其他治疗方案者 （ ） （ ） 4．对本路径中治疗方法或治疗药物过敏者 （ ） （ ） 如果以上任何一项回答“是”，则患者不能进入试点 肺炎主要症状体征评分表 （1）气喘 （呼吸次数） 正常（0分） 轻度（3分） 中度（6分） 重度（9分） 呼吸平稳，次数在相应年龄正常值范围内 超过相应年龄正常值上限≤10次/分，无鼻煽、三凹征 超过相应年龄正常值上限11～20次/分，和/或间断喘憋、鼻煽、三凹征 超过相应年龄正常值上限≥21次/分，和/或持续喘憋、鼻煽、三凹征。 （2）咳嗽 正常（0分） 轻度（2分） 中度（4分） 重度（6分） 无 偶作，每咳单声 阵作，每咳数声 频咳，每咳多声，引发呕吐，影响作息 （3）痰壅 正常（0分） 轻度（2分） 中度（4分） 重度（6分） 无 喉中时有痰声，少痰 喉中痰嘶，痰黄 喉中痰吼，痰黄量多 （4）肺部听诊 正常（0分） 轻度异常（3分） 中度异常（6分） 重度异常（9分） 呼吸音清晰 呼吸音降低，粗糙，或闻及中湿啰音 一侧肺部中、细湿啰音，和/或少许喘鸣音 两侧肺部中、细湿啰音，和/或显著喘鸣音。 （5）发热（腋温℃） 正常（0分） 轻度（2分） 中度（4分） 重度（6分） ≤37.2 ＞37.3～38.2 38.3～39.0 ＞39.0 （6）X线全胸片 正常（0分） 轻度异常（3分） 重度异常（6分） 两肺野清晰 肺纹理增多、增粗、紊乱 可见小点片状模糊阴影 病情分度标准 ■轻度，主症积分≤14分；■中度，主症积分15～28分；■重度，主症积分29～42分。 时间 进入路径第1天情况（_______年____月____日） 主要诊疗工作 □询问病史、体格检查、舌象、指纹 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断：□ 风热闭肺证 □ 痰热闭肺证 □ 毒热闭肺证 □ 阴虚肺热证 □ 肺脾气虚证 □完成病历书写和病程记录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □密切观察、防治并发症，必要时监护 □与监护人沟通，向其交待病情及注意事项 主要症状和体征 气喘： □ 有 □ 无 评分： 咳嗽： □ 有 □ 无 评分： 痰壅： □