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港口危险货物作业申报单 Declaration Form For Operation Of Dangerous Cargo 作业码头（泊位）： 靠泊时间： 作业方式： Berth of eration: Time of berthing: Operation Mode: 作业： ： ： of Operation: Port of Loading: Port of Discharging: 作业堆（库）场： 船 名： ： work yard： Name of Vessel: Nationality: 货名 Name of goods 危规编号 UN NO. 类别和项别 Category 标签名称 label name 性质说明 Property 装卸货物温度（℃） Cargo Handling Temperature 货物量/TEU TEU/Quantity 憜化情况（是/否） Tank inerting(Yes/No) 包装 Package 安全防范措施 safety precautions 兹声明本码头设备及布置具备装卸上述货物的条件并情况正常，申报内容正确无误。 This is to declare that the berth’s equipment and arrangement are in good condition and meet the requirements of handling the above goods the declaration is true and correct. 附：《装卸作业计划》、《应急预案》 Enclosure:Loading/unloading plan 作业委托人： 经营单位（盖章） Entruster: Operation unit (seal) 装卸负责人： 年 月 日 时 Person in charge of handling: Date 紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱： Contactperson’s name,phone number,fax and E-mail address in emergency: NO: GQZ [2011]- 审核机关签注栏 Remarks by the reviewing agency qz 经办人： 局领导： 年 月 日 时 Handler： Date 许可机关签注栏 Remarks by competent authority 年 月 日 时 Date 此申报单一式四份，其中一份退申报人留持，一份送海事部门，二份留主管机关存查。 This declaration shall be made in triplicate,One is kept by declarer,one by MSA and TWO by competent authority for file. 田林县交通运输局 港口危险货物作业许可流程图 （法定办结时限24小时、承诺办结时限10小时）