第三章胆道疾病.docVIP

　第三章　胆道疾病 　　 第一节　解剖 　　大纲要求 　　（1）胆囊与肝外胆管的解剖 　　（2）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 　　核心图片 　 　　（一）胆囊与肝外胆管的解剖 　　1.肝管与肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。 　　2.胆总管：长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径1cm，视为病理情况。 　　胆总管分4段： 　　①十二指肠上段； 　　②十二指肠后段； 　　③胰腺段； 　　④十二指肠壁内段。 　　　　3.胆囊：底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。 　　　　4.胆囊管：由胆囊颈延伸而成。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。 　　　　5.血管与神经： 　　胆囊动脉：85%源自肝右动脉。 　　胆总管血供：来自胃十二指肠动脉、肝总和肝右动脉。 　　胆囊静脉和肝外胆道静脉：直接汇入门静脉——【前后联系】肝脓肿的感染途径。 　　神经纤维：来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心跳骤停。 　　6.两个重要的知识点 　　（1）胆囊三角（Calot三角）： 　　由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区； 　　胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 　　　　（2）胆囊淋巴结 　　位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。 　　　（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 　　乏特（Vater）壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。 　　壶腹末端开口于十二指肠大乳头。 　　　　Oddi括约肌：壶腹周围有括约肌，即Oddi括约肌。 　　　　马上总结：胆道系统解剖（TANG） 　　　　【实战演习】 　　胆总管的血液供应主要来自 　　A.肝固有动脉 　　B.胆囊动脉 　　C.胃十二指肠动脉 　　D.肝右动脉 　　E.肝左动脉 　 【参考答案】C 第二节　胆囊结石 　　大纲要求 　　（1）临床表现 　　（2）诊断 　　（3）胆囊切除术适应证及手术方式 　　　　（一）临床表现 　　主要见于成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。 　　男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。 　　约20%～40%的患者可终生无症状——静止性胆囊结石 　　——只需观察和随诊。 　　有症状型胆囊结石的主要临床表现： 　　1.典型表现—胆绞痛。见于： 　　饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩； 　　睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。 　　疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。 　　2.胃肠道症状： 　　进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。 　　3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 　　解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。 　　很少见。 　　 　　4.胆囊积液 　　胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。 　　（二）诊断 　　病史：反复发作的胆绞痛。 　　体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。 　　 　　确诊：首选B超，准确率达96%。 　　口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。 　　（三）胆囊切除术适应证及手术方式 　　1.胆囊切除术适应证： 　　①结石直径≥3cm； 　　②合并需要开腹的手术； 　　③伴有胆囊息肉直径1cm； 　　④胆囊壁增厚； 　　⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊； 　　⑥儿童； 　　⑦合并糖尿病； 　　⑧有心肺功能障碍； 　　⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员； 　　⑩发现胆囊结石10年以上。 　　胆囊切除术适应证高效记忆 　　——3-3-2-2（TANG） 　　 　　2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。 　　　　 　　下列情况应同时行胆总管探查术： 　　①术前：证实或高度怀疑有胆总管结石； 　　②术中：扪及胆总管内结石、蛔虫或肿块；胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；有胰腺炎表现；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。 　　 【实战演习】 　　诊断胆囊结石首选的检查方法 　　A.腹部X线平片 　　B.B超 　　C.口服胆囊造影 　　D.CT