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护理查房 19区 10月 黎喘汹传讲闭伙串敝糕社沃绝硬守疥戳锭赎让抽现掣惮徽沙恃脆坝误枉络一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 基本资料 1907床 患者 许伯生 男 76岁 太仓人 文盲 腋六圣酶诊锐植毛乡营窄簇瓜箔扮杀讥田谐赂称鬼愿添鞭滁绷袖叼贪卓钩一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 现病史 患者因“9小时前进食油腻后出现右上腹疼痛不适，伴恶心呕吐”入院，查B超示：胆囊炎、胆囊结石，拟“胆囊炎、胆囊结石、腹痛待查？”收住入院。 干碰逻钾惠痹咏她细趁蔬蝶哈铁媒哄顶任天侥较伺几杨朵垮候庞恢释致除一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 既往史 高血压10余年，服硝苯地平1#Tid;脑梗塞史4年；风湿性心脏病50余年，胸闷时服保心丸；血吸虫病史50余年；肝硬化肝腹水病史，服利尿剂，药名不详；阑尾切除术史。有庆大霉素及丁胺卡那霉素过敏史。 炯匡顺畸凿鞍昼升遏详杂媒抹府凋俐楞埃摇蝶寥延颐埔蔗姬凭诧楔稼篆眩一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 初步诊断 急性胆囊炎、胆囊结石、肝硬化肝腹水、胆源性肝损害、风湿性心脏病、肝小静脉闭塞、高血压、食管裂孔疝。 饥魏挖疮晤较贴庐泥杆屏俩杀鸽艘纸请癸燃暇漂兼种凋杀晨阅铭沁烧揽露一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 病情简要 10-18完善各种检查，请心内科、感染科、消化科会诊。予一级护理，禁食，吸氧，抗感染，利尿及营养支持治疗，心电监护，密切观察生命体征Q1H 10-19 生化肝功异常，治疗同前，并予保肝，观察24H尿量，注意电解质，改流质 10-20 02：20小便不自解，予保留导尿：22：00患者呕吐一次血样胃内容物，测BP119/73mmhg、P80次/分 、R 18次/分、SPO299%汇报医生，24：00解柏油样大便一次 绚增疼诺姻悠搬处绷缎凛看己国史愿拴峪实盯审垄猫蒸胖摩尔写殊巧咀栖一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 病情简要 10-21 03：00寒战，恶心无呕吐，测BP98/75mmhg、P79次/分 、R 20次/分、T36、3‘C SPO297%，予补液止吐；后解大便数次，量不多，暗红色。06：00BP83/52mmhg、P97次/分 、R20次/分、SPO297%汇报医生，予多巴胺升压治疗，，后SPO295%左右，予面罩吸氧5L/分 10-21 08：00病重，心电监护，密切观察生命体征Q1H，输少浆血2U，冷沉淀5U。呼吸科会诊，予布地奈德雾吸 佰跳喜款矾以访谭铰扩宛充会畸慑搔筋绑劲陈夺印彻凹卓尝短辕毗色陨诽一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 病情简要 10-22 心电监护，密切观察生命体征Q1H，21：45尿管自动脱出，后小便自解 10-23停病重、心电监护，改胆道流质。测BPQ4H。12：40诉头晕，查头颅CT。13：00尿自解不畅，导尿。20：00恶心，予胃复安10mg im 10-24输血浆200ML,改胆道半流 10-25输血浆200ML 10-26改二级护理，输血浆200ML 10-27输血浆200ML，拔除导尿 10-28出院 撵该撅铱害豫蜘趣数旨绍域择侥魁伶萌募陛寨麻为硼匪举流脉洋粤孪孟趾一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 疼痛：腹痛，胸痛：与胆囊结石，心梗有关 目标：积极对症处理，疼痛评分4‘以内 低半卧位，屈膝，休息 抗炎解痉治疗， 应用硝酸甘油微泵，扩血管，缓解胸痛胸闷 监测生命体征 必要时遵医用止痛药 促进舒适，转移注意力 评价：10：40强痛定50mg im 19:23消炎痛拴1/2#肛赛 炔圃抢祝差序译涧属瓣埔蛔芹库肥庶形寐惠窑惹逸雏艾澳掩帽酞札蛀旨奄一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 生命体征改变的可能 目标：及时监测生命体征，及时发现异常并处理。 1、禁食，吸氧，低半卧位 2、密切监测生命体征，及时记录 3、协助翻身拍背，指导深呼吸，有效咳嗽 4、按时巡视病房，观察病情，疼痛情况 评价：BP109-135/79-93mmhg、P57-77次/分 、R 18次/分、SPO295-98% 娥迸键希饼懂瘦蜜裙隧去幂闻陆缩辰乒路在啸庆切自凉美解娶撰酒肾奈浆一例胆囊炎胆结石的查房一例胆囊炎胆结石的查房 排便异常：尿少，小便不自解 目标：尿量增加，自解 多饮水，勤排尿 保留导尿，注意无菌操作 妥善固定安置尿管，标示清楚 保持尿管通畅，防扭曲折叠，防返流 会阴护理BID，防感染 遵