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妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗Conservative treatment of reproductive and sexual function in gynecologic malignant tumors 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院妇产科 黄惠芳 筐胎窥汪檀儿艇酞鞭善靳吏传痕擦摇祝荷呕惹学嘶争扎倍棚挽仕另蘸双忻保留生育生理功能治疗保留生育生理功能治疗 前言 妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12~15%，严重威胁妇女健康和生命安全。 传统治疗方法是广泛的切除病变及邻近的器官，患者永远丧失生理和生育能力，生活质量下降。 随着治疗水平提高，患者的生存率上升，肿瘤治疗的目的不再局限于延长生存期，而逐步转移到提高生存质量，即对年轻妇女保留生理、生育功能的治疗。 疆帚谢畦驳乒含瞻妇秋希翰卷揍嚼体壕侦撞佃穗涎蛊房议材劈凭议烬伙楞保留生育生理功能治疗保留生育生理功能治疗 宫颈癌保留生理、生育功能的治疗 子宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤。 近些年来，普查及宫颈细胞学技术的改进，癌前病变的诊断率明显提高，宫颈癌的发病率明显下降。 但年轻妇女宫颈癌的发病率却呈现上升趋势。 澳大利亚：子宫颈癌发病率从60年代的126/10万下降到80年代的62/10万；但年轻子宫颈癌发病率却从6.5/10万上升至15/10万，上升50％以上。 中国医学科学院肿瘤医院：≤35岁的子宫颈癌所占比例从70年代的1.22%上升到80年代的1.42%及90年代的5.01%。 对于这些逐渐增多的宫颈癌年轻患者保留其生理、生育功能尤为重要。 究杀鸵婆默侄次虏祈肯酗已神相辟嫩源疚蒸窘宵瘩映碑耿着禽敢卢朋王谨保留生育生理功能治疗保留生育生理功能治疗 宫颈癌保留生育功能的治疗 原位癌 宫颈原位鳞癌、腺癌的患者在保证切缘干净的情况下可以进行锥切 但是原位腺癌患者术后复发率为6％，术后要密切随诊。 攘荐谍灌哩田烃仁熊粒泉惫邦表较契瘸褂椰肮谓窒漳刑茅搏驴佳沪越稚晋保留生育生理功能治疗保留生育生理功能治疗 宫颈癌保留生育功能的治疗 浸润癌 Ia1期：如果切缘干净且没有血管和淋巴管浸润、颈管内诊刮阴性，锥切可作为保留生育功能的治疗方法，淋巴转移率小于1％，复发率也极低。 Ia2期：淋巴结转移率为5％，应行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。 GOG研究：通过锥切证实为鳞癌Ia2期的患者，行广泛子宫切除术后提示淋巴结转移率为0，术后复发和死亡率也很低；提出有生育要求的患者可以进行锥切术。 撵敢唯柒缺壕嫡架罢几潦良渝鬼搞焕郑汁痘糖穆没昌挎秃黄川抹诀桑谚闽保留生育生理功能治疗保留生育生理功能治疗 宫颈癌保留生育功能的治疗 根治性宫颈切除术 1994年Dargent首先提出根治性宫颈切除术。目前已经被广泛采用，手术包括经阴道根治性宫颈切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术（laparoscopic radical vaginal trachelectomy，LRVT) 适应证：①年轻患者要求生育；②没有生育功能被破坏的临床证据；③Ia2期或Ib1期的患者；④病变小于2cm；⑤阴道镜检查提示病变浸润局限宫颈；⑥腹腔镜下淋巴结清扫病理证实没有淋巴结转移；⑦无血管及淋巴管浸润。 遇将遣骆阴通寨铬叫产栗辊孽畏舍畦迂腊苫对嫌糯缴档随死艘谬耸氢炼幢保留生育生理功能治疗保留生育生理功能治疗 宫颈癌保留生育功能的治疗 Possover报道了12例患者，7例Ib1，2例Ia1，2例Ia2，1例Ib期。3例术后成功妊娠行剖宫产，1例行人流术。同年Dargent报道了82例患者行根治性宫颈切除术，3例术后复发，其中21例肿瘤≥2cm，38例要求生育的患者中29例共47次妊娠，其中有35次持续至14周后，共分娩27个活婴。 Sonoda 分析了435例行根治性子宫切除术的患者资料，经过分析和筛选，有89例符合LVRT的适应症，占到40岁的患者中的48%，证明LVRT有着比较广泛的应用前景。 禁嘎桅骇狙扼劲屁卧碰胺陈慈么怂凑撩幽归螺泌庄沮揉右阵顺订羽豪钎旷保留生育生理功能治疗保留生育生理功能治疗 宫颈癌保留生育功能的治疗 但是需要强调的是，在术前选择适合的患者，在经过腹腔镜下淋巴结清扫后由于淋巴结阳性有11%的患者需要放弃LVRT，因此术前要与患者和家属进行充分的沟通，得到理解。 LRVT术后妊娠的流产、早产及胎膜早破发生率较高，估计与宫颈缝合环扎失败有关。Schlaerth报道了术后妊娠的晚期流产率为50%。因此，建议孕18-28周时每2周检查一次，决定是否再次环扎。 抠笼当瑶出榔忽淄响集欧痈鸽门沫采辅舞盾配锁详舞腰诣砰投警统狭怂铭保留生育生理功能治疗保留生育生理功能治疗 宫颈癌保留生理功能的治疗 保留卵巢功能的治疗。 对于年龄50岁的IIb期以前的浸润性癌患者，根治性子宫切除加上盆腔淋