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第12章 弥散性血管内凝血 Disseminated or Diffuse Intravascular Coagulation （DIC） 概述 凝血与抗凝血平衡的基本要素： 凝血、抗凝血、纤溶相关因子正常； 血细胞正常； 血管结构和血管内皮细胞功能正常； 血液流变学正常。 概述 主要由凝血因子组成，多数凝血因子是在肝脏合成，并以酶原的形式存在于血浆中。 正常的凝血过程： 凝血酶原激活物形成（Ⅹa、Va 、Ca2+、PF3）； 凝血酶原转变为凝血酶（Ⅱ→Ⅱa）； 纤维蛋白原转变为纤维蛋白（Fbg→FM→Fbn）。 细胞抗凝：单核吞噬细胞系统和肝细胞可非特异性清除促凝物质，吞噬凝血因子。 体液抗凝：血液中的抗凝物质： 抗凝血酶（ATⅢ）、肝素； 蛋白C（PC）、蛋白S； 组织因子途径抑制物（TFPI）等。 三、纤溶系统 纤溶系统的组成： 纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纤溶系统的作用： 水解纤维蛋白凝块，保证血液通畅。 正常的纤溶过程 1．纤溶酶原的激活： 外激活途径：组织和内皮细胞可合成t-PA（组织型纤溶酶原激活物）， 肾可合成u-PA（尿激酶）。 内激活途径：Ⅻa、Ⅺa、Ⅱa。血液中Ⅻ被激活为Ⅻa的同时，激肽系统也被激活，产生激肽释放酶，可使纤溶酶原激活为纤溶酶。 2．纤维蛋白的降解：纤溶酶可水解纤维蛋白原及纤 维蛋白，生成纤维蛋白（原）降解产物 (FDP)。 第一节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制 二、 发病机制 二、 发病机制 1. 血管内皮细胞损伤 严重感染、抗原抗体复合物、内毒素血症、持续性缺氧和酸中毒时，均可损伤血管内皮细胞，使基底膜和胶原纤维暴露。凝血因子Ⅻ被激活，启动内源性凝血途径。 血管内皮细胞损伤，暴露组织因子或表达组织因子，继而启动外源性凝血系统。 二、 发病机制 2.组织严重破坏、组织因子释放 目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子入血，启动外源性凝血系统。 组织因子（tissue factor，TF） 性质：跨膜糖蛋白 脑、肺、子宫等组织和恶性肿瘤细胞中丰富； 表达：不能与血液直接接触的平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞正常状态下不表达； 作用：激活VII因子，启动外源性凝血。 二、 发病机制 3. 血细胞的大量破坏 RBC的大量破坏 动因：溶血，异型输血，自身免疫病 作用：RBC破坏释放出ADP→ 激活pt ，同时释放红细胞膜磷脂（浓缩局限凝血因子）。 WBC的大量破坏 释放组织因子样物质，促进DIC发生； 单核细胞、中性粒细胞在WBC生成的LPS，IL-1，TNFα的刺激下，诱导表达TF。 二、 发病机制 4. 促凝物质入血 某些恶性肿瘤细胞不仅能表达，还能分泌特有的促凝蛋白，直接激活因子Ⅹ。 急性胰腺炎时，胰蛋白酶进入血液能促使凝血酶原变成凝血酶。 某些蛇毒含有一种蛋白酶，可直接水解凝血酶原形成凝血酶。响尾蛇的蛇毒可直接使纤维蛋白原凝固。 二、 发病机制 5. 继发性纤溶亢进 DIC病人早期血液处于高凝状态，有大量微血栓形成，随着凝血因子消耗、血小板减少，继发性纤溶激活。 凝血系统激活时产生的凝血因子Ⅺa、Ⅱa、激肽系统等均可激活纤溶系统，后期血液由高凝状态转入低凝阶段，出现出血。 第三节 DIC的分期和分型 第四节 DIC时机体的病理变化 出血 休克 脏器功能不全 贫血 一、出血 DIC最初及最常见的临床表现，患者可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑、紫癜、咯血、消化道出血等。轻者仅表现为局部渗血，重者可发生多部位出血，脑和肺出血常是致死原因。 引起出血的机制： 1. 凝血物质大量消耗：血小板和凝血因子消耗，导致凝血障碍引发出血。 2. 继发性纤溶系统的激活：①凝血酶、Ⅻa、Ⅺa、激活的激肽系统等使纤溶酶原变成纤溶酶，激活纤溶。②富含纤溶酶原激活物的组织器官，如子宫、肺等释放大量PAs。 3. 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成：FDP抑制凝血酶、抑制Pt聚集、抑制纤维蛋白单体聚合，加重出血。 4. 血管壁损伤：致病因素使毛细血管壁受损，通透性增高，发生出血。 二、休克 DIC引起休克的发生机制： ①大量微血栓形成 回心血量减少； 广泛出血 血容量减少； DIC时冠状动脉内有微血栓形成，心肌损伤 心输出量减少； ②DIC形成过程中产生大量血管活性物质，如激肽、补体成分、组胺等