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中草藥委託檢驗申請單 委託人： 樣品名稱： 申請單編號: 樣品保存方式：□冷凍 □冷藏 □室溫 □其他 ※送檢樣品應避免污染，樣品恕不退還。 收樣日期：104年 月 日 檢驗項目 單 價 金 額 1. 摻加西藥 定性檢測 (檢驗量50g) □ 1.1 類固醇類 3,000元/ □ 1.2 止痛藥類 3,000元/ □ 1.3 壯陽藥類 3,000元/ □ 1.4 減肥藥類 3,000元/ 2. 重金屬 (檢驗量50g) □ 2.1 總重金屬 1,000元/件 個別重金屬定量：□ 2.2汞Hg □ 2.3砷As □ 2.4鉛Pb □ 2.5鎘Cd □ 2.6其他 1,200元/ □ 2.7 人體毛髮重金屬檢測 (10項) 4,800元/件 □ 2.8 五大重金屬(鉛鎘汞砷銅) 3,200元/件 3. 農藥殘留 (檢驗量200g) □ 3.1農藥殘留元/件 □ 3.2農藥殘留元/件 4. 微生物 (快速片檢測) (檢驗量50c.c) □ 4.1 大腸桿菌群 Coliforms 2,000元/件 □ 4.2 大腸桿菌 Escherichia coli 2,000元/件 □ 4.3 沙門氏菌 Salmonella species 2,000元/件 □ 4.4 總生菌數 Total plate count 1,500元/件 □ 4.5 黴菌 Mold 1,500元/件 5. 原料檢驗分析 (檢驗量50g) □ 5.1 硫磺 (二氧化硫00元/件 □ 5.2 黃麴毒素Aflatoxin0元/件 □ 5.3 馬兜鈴酸Aristolochic acid3,000元/件 □ 5.4. pH值測定 600元/件 □ 5.5 中藥藥材基原（真偽）鑑定 另議 □ 5.6 中藥化學規格檢定(乾燥減重、灰份、酸不溶性灰份、水抽、稀醇抽、揮發油等) 3,000元/件 □ 5.7 中藥薄層層析檢驗(LTC)（完整商品包裝一件） 另議 □ 5.8 中藥主成分含量鑑別(HPLC) 另議 6. 毒藥物檢 驗 □ 6.1 馬尿酸(Hippuric Acid) 600元/件 □ 6.2 搖頭丸定性試驗(MDMA) 500元/件 □ 6.3 K他命定性試驗 500元/件 總價： 匯款資料： 戶名：中國醫藥大學 銀行別：花旗(台灣)銀行（021) 2015.06.30. 分行別：中港分行(0188) 帳號：0801874029 委託檢驗合約書 立合約書人中國醫藥大學 (以下簡稱甲方)、 (以下簡稱乙方) 為進行 (如附件委託檢驗申請單所示) (以下簡稱本計畫)，由乙方提供專款，與甲方合作辦理本合約所約定相關事項，雙方同意訂定下列條款，並依誠信原則履行。 第一條：本計畫係乙方委託甲方進行(如附件委託檢驗申請單所示)。 第二條：計畫執行期間自民國　 年　 月　 日起至民國　 年　 月　 日止。 第三條：乙方提供甲方檢驗經費總額新台幣　　 　　元整，於合約簽訂後由乙方一次撥付予甲方。(管理費：　　　 　元整;人事費：　 　　　元整;業務費：　 　　　元整) 第四條：乙方未獲甲方書面同意，不得於其產品宣傳或包裝上使用任何「中國醫藥大學」等有關之字樣。 第五條：甲方同意移轉檢驗結果及報告內容之智慧財產權及所有權予乙方；甲方因執行檢驗工作所使用技術或衍生技術，其智慧財產權或其他權益歸屬甲方所有。 第六條：合約之解釋與糾紛之解決 本合約書之解釋及適用，應依我國民法暨特別法規定處理。 甲乙雙方因本合約所生之一切爭議，經雙方書面同意後，得依仲裁規定提付中華民國仲裁協會台中分會仲裁。雙方不同意提付仲裁時，應依台中地方法院為管轄法院，以資雙方爭議之解決。 第七條：其他事項 本合約壹式四份，甲方三份，乙方一份。 本合約經雙方簽章後成立生效。 甲方同意於　 年 　月　 日前提出乙份中文檢驗報告予乙方。甲方將對乙方說明、解釋，以使乙方能充分瞭解檢驗結果，但僅對乙方所送之該批次樣品負責。甲方所交付之檢驗報告，僅提供乙方參考及相關主管機關作登記許可之用，不得做為廣告宣傳與訴訟證據使用。 本合約如有未盡事項，得依政府相關法令及甲方相關規定辦理或經雙方同意後增訂之。 乙方不得以檢驗結果不符合要求，作為任何求償與請求之依據。 -------------------------下接簽署頁------------------------------ 立合約書