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省外勘察企业进琼单项备案申请表 企业名称： 填表日期： 年 月 日 海南省住房和城乡建设厅制 企业法定代表人声明 本人郑重声明： 本企业填报的 及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请单项备案提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 一、企业情况 企 业 名 称 营业执照证号 法定代表人 职 务 移动 电话 技术负责人 职 务 职 称 企业资质 资质证书有效期 单位出图章（资质章）印模 进琼分支机构名称 营业执照证号 进琼分支机构备案 日期 进琼分支机构备案手册有效期 《进琼分支机构备案手册》备案范围 进琼分支机构负责人 职 务 移动 电话 本项目负责人 本项目技术负责人 姓名 移动电话 姓名 移动电话 年龄 照片 年龄 照片 注册执业 资格 注册执业资格 注册编号 注册编号 职称 职称 身份证号 身份证号 二、拟承接工程项目情况 建设项目名称 项目地址 单项合同勘察费 （万元） 折合钻探进尺 元/㎡ 项目总投资 （万元） 建设单位名称 联 系 人 电 话 承担勘察范围 建设项目规模 工程类别 工程勘察等级 层数及规模 土工试验情况： 钻探队伍情况： 勘察合同签订日期 勘察报告交付日期 承接方式 直接委托□ 公开招标□ 邀请招标□ 其他□ 是否进入招投标交易中心 项目招投标情况 招标代理机构名称 代理机构资质等级 招标时间 中标书编号 中标日期 中标承包价 招投标备案（见证）部门 三、派驻本项目的专业技术人员 序号 姓 名 职 称（注明专业） 从事专业 职务 勘察设计工龄 身份证号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 四、本项目注册执业人员 序号 姓名 年龄 职称（注明专业） 注册类别 及等级 执业印章号 身份证号码 以上注册执业人员印模： 五、企业申请意见及建设行政主管部门审查意见 企业申请单项备案意见 （公章） 法定代表人：（签章） 年 月 日 项目所在地 建设行政主管部门审查意见 （公章） 年 月 日 备注