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第三产业排放污染物基本信息申报表 （试行） 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 组织机构代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 北京市环境保护局 制 填报要求 《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）中大类在51～96之间的行业，排污单位和个体工商户根据具体情况填报本表。 排污单位投入生产、经营或运行（含试生产、试营业、试运行）后，按月或按季度实际排放情况填写《排放污染物动态申报表》，并根据要求按月或季向环保主管部门申报。 本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《生产工艺示意图》可绘制后上传（word、jpg格式）；填报纸质报表的如内容较多可另附页。 本表中含有“□”的表项为系统选择项目，填报单位按系统给出的项目进行选择，填报纸质报表的单位根据实际情况填报。 排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位的用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补充的材料。 填报说明 【】/T 2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。 6.[报出日期]：填报报表报出日期。 表1 企业基本情况 北京市 区(县) 乡、镇及街(道、路) 号 ▲2.环路位置 □ 环路内 3.中心经度 o ˊ 4. 中心纬度 o ˊ 5.通讯地址 ▲6.负责人 ▲7.电话/传真 / 8.身份证号码 ▲9.单位类别 □ ▲10.登记注册类型 □□□ ▲11.隶属关系 □ ▲12.行业类别 □□□□ 13.开户行 14.帐号 ▲15.投产（开业） 日期 ▲16.邮政编码 ▲17.锅炉数（台） ▲18.锅炉总蒸吨数 ▲19.污水治理设施数（套） ▲20.废气治理设施数（套） ▲21.废水排口数量 ▲22.废气排口数量 23.职工人数 24.供暖面积 （万平方米） 主要产品基本信息 原辅材料基本信息 ▲25.主要产品名称 26.计量单位 ▲27.设计年产量 28.主要原辅材料名称 29.计量单位 30.设计 用耗量 31.溶剂含量 32.计量 单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表2 污染物排放自动监控设施基本情况 1.编号 2.自动监控设施名称 3.规格型号 4.类别 5.监测项目 6.投入使用时间 7.运行费用 （万元/年） 8.备注 ⑴ ⑵ ⑶ 表3 废水污染物基本情况 ▲1.排放口编号 　 ▲2.排放口名称 　 ▲3.排放口位置 　 4.经度 o ˊ 5.纬度 o ˊ ▲6.排放去向 　 7.水体名称 　 8.污水排放规律 　 9.功能区类别 10.污水处理厂 ▲11.污染物名称 12.执行标准文号 13.标准值 14.污染源自动监控设施(是/否) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表4 废水一类污染物基本情况 1. 排放口编号 2.排放一类污染物的排放口名称 3.一类污染物名称 4.产污车间（单元） 名称 5.处理设施名称 6.排放去向 7.备注 表5 废气污染物基本情况 ▲1.排放口编号 　 ▲2.排放口名称 　 ▲3.排放口位置 　 4.经度 o ˊ 5.纬度 o ˊ 6.废气排放规律 　 7.功能区类别 　 ▲8.排放方式 有组织排放 □无组织排放 □ ▲9.排放口类型 工艺废气排放口 燃烧废气排放口 10.排放口高度（米） 11.出口内径（米） 12.燃烧设备用途 生产经营□ 冬季采暖□ 13.燃烧方式 ▲14.污染物名称 15.执行标准文号 16.标准值 17