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葫芦岛市城镇职工基本医疗保险 异地安置及长期驻外申请表 姓　　名： 社会保障卡号： 申请日期：  姓 名 性 别 出生年月 近期一寸 照 片 社会保障卡号 异地居住地详细地址 异地居住地邮政编码 联系电话 收款人全称 （选填） 收款账号 （选填） 汇入地点 （选填） 汇入行名称 （选填） 居 外 原 因 □ A 退休职工本人在外地定居 □ B 退休职工配偶/子女在外地定居 □ C 退休职工由在外地定居的亲属长期赡养或照顾 □ D 退休职工投奔外地现役军人的配偶/子女 □ E 在职职工驻外工作 本人身份证复印件粘贴处 选 择 异 地 定 点 医 院 医院级别（ ） 医院 名称 非营利性定点医疗机构 （加盖公章） 联系 电话 联 系 人 医院级别（ ） 医院 名称 非营利性定点医疗机构 （加盖公章） 联系 电话 联 系 人 医院级别（ ） 医院 名称 非营利性定点医疗机构 （加盖公章） 联系 电话 联 系 人 异地居住地医疗保险 经办机构盖章 原参保单位盖章 葫芦岛市医疗保险 管理中心盖章 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 *请慎重选择定点医院，若放弃该医院请在该定点医院栏中签字放弃并加按指纹！ 办 理 流 程 及 注 意 事 项 一、申请异地安置及长期驻外的人员符合下列情况之一者须提供材料： 1、本人在异地的户口簿原件及复印件或房屋产权证原件及复印件。 2、配偶在异地的户口簿原件及复印件或房屋产权证原件及复印件，相关部门开具的关系证明。如配偶是现役军人，凭所在部队的证明材料来办理。 3、成年子女在异地的户口簿原件及复印件或房屋产权证原件及复印件，相关部门开具的关系证明。如成年子女是现役军人，凭所在部队的证明材料来办理。 4、亲属在异地的户口簿原件及复印件或房屋产权证原件及复印件，相关部门开具的本人无配偶（或配偶在境外定居）且无子女（或子女在境外定居）的证明材料和关系证明。如亲属是现役军人，凭所在部队的证明材料来办理。 5、在职职工被派至异地单位长期驻外工作的，须提供参保工作单位、异地工作单位的相关证明材料和资质证明。 除提供以上材料外，还须填写《葫芦岛市城镇职工基本医疗保险异地安置及长期驻外申请表》一式两份（可在葫芦岛人社局网站下载打印）。携带本人、经办人身份证（军官证、护照）原件及复印件，第2、3、4、5项还需携带本人异地暂住证明。 二、异地安置退休人员和长期驻外在职人员须在所选定的非营利性异地定点医疗机构就医。在非选定的异地定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。定点医院一经选取一年内不许变更，一年后如需变更的需提前到医保中心异地科办理变更手续。异地安置年限不能少于5年。 三、异地人员在住院后三个工作日内向医保中心异地科电话备案。备案内容：患者姓名、医保卡号、所住医院名称、科室及病床号、主要诊断疾病名称、主治医生姓名、办公室电话。医疗行为终结后，医疗费用需本人现金垫付。由本人或代办人携带完整的住院病历复印件、费用总明细、诊断书，住院收据（上述均须加盖医院公章）、患者医保卡、身份证、代办人身份证（原件及复印件），外伤患者须有外伤证明材料，到医保中心异地科由专管员审核受理，专管员为其开具《葫芦岛市城镇职工基本医疗保险异地（急诊）住院患者受理材料凭证》，异地人员按照此凭证中写明的日期电话查询。符合报销条件的，于每月10-20日携带受理材料凭证、患者本人身份证、代办人身份证到医保中心异地科领取结算票据，由财务科支付现金支票。本人及代办人不能来领取的，可与医保中心签署电汇委托授权书，由医保中心代为电汇（以上材料不接收邮寄，不提供查阅。） 四、凡选定锦州附属第一医院的异地医疗人员可在此医院即时结算报销。 葫芦岛市人力资源和社会保障局地址： 葫芦岛市龙港区龙湾大街1甲号新区劳动大厦二楼；邮编:125001；网址： 异地住院备案电话：0429-3150575、3150657 异地急诊住院备案电话：0429-3150544