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表A 上海市污染物排放许可证申请（工业企业类） 企业名称： 网上申请号： 组织机构代码： 法人代表： 注册地址： 所属区县及行政区划代码： 生产地址： 所属区县及行政区划代码： 申请联系人： 联系人手机： 联系人邮箱： 联系人固定电话/传真： 申请材料： 一、在线填写的相关表单（网上填报后自动生成） （一）企业基本情况 1.企业基本情况（表A-1） （二）治理设施情况 2.废水治理设施（表A-2） 3.锅炉及废气治理设施（表A-3） 4.窑炉及废气治理设施（表A-4） 5.生产工艺废气处理设施（表A-5） 6.一般工业固体废弃物处置设施（表A-6） 7.危险废物处置设施（表A-7） 8.环境风险防范措施（表A-8） （三）污染物排放情况 9. 水污染物排放信息（表A-9） 10.水污染物排放总量申请（表A-10） 11.大气污染物排放信息（表A-11） 12.大气污染物排放总量申请（表A-12） 13.危险废物产生及排放信息（表A-13） 14.主要产品及原辅材料信息（表A-14） 15.能源消耗情况（表A-15） 二、在线提交的相关文件 1.工商营业执照 2.申请单位组织机构代码证 3.总平面布置图（注：标示主要生产装置、污染治理设施、重大危险源及排污口位置） 4.生产工艺流程图（注：交一份总的生产工艺流程图。如果生产工艺复杂，以每一主 要排污产品为单位，一品一图；标明产污节点） 5.污染治理工艺流程图（注：标示设备名称和处理工艺名称） 6.水平衡图（注：标示进水、出水、排水、蒸发、进入系统等各方的数量；标示年份） 7.上年度通过有效性审核的污染物排放在线监测数据报告（注：已安装在线监测设 备的国家重点监控企业提供） 8.上年度的污染物排放在线监测数据报告和在线监测设备运行报告（注：已安装在 线监测设备的非国家重点监控企业提供） 9.上年度的污染物排放委托监测报告（注：未安装在线监测设备的企业或在线监测 设备未包含大气污染物的企业提供） 10.上年度的企业自测数据报告（注：有能力和技术条件开展自行监测的企业提供） 11.新建项目的验收监测报告（注：新建项目企业提供） 12.建设项目环境影响评价批复文件（注：历年所有） 13.建设项目试生产批复文件（注：历年所有） 14.建设项目竣工验收批复文件（注：历年所有） 15.清洁生产审核评估验收专家意见（注：实施重点企业清洁生产的企业提供） 16.突发环境事件应急预案（注：建立突发环境事件应急预案管理体系的企业提供） 17.按相关规定设置规范化排污口（注：自拍照片附） 18.上海市排水许可证（副本）（注：废水纳管企业提供） 19.企业的环境保护管理制度（注：参照网上范本） 20.自愿合作行动（注：参照网上范本） 21.填表说明（注：包括在线填写过程中对表单数据的支撑说明和表单内容无法填写 的说明、存档备查资料的准备说明、无法按照清单提供文件的情况说明） 三、存档备查的相关文件 1.污染物委托处理，受委托单位取得相应的合法资质证书和委托处理合同 2.污染物委托监测，受委托单位取得相应的合法资质证书和委托监测合同 3.污染物排放自动监控装置的验收或环保部门认定的证明材料 4.申请水气大气污染物排放总量相关证明材料（注：包括上年度财务报表工业总产 值、上年度全年用电凭证电力消耗、上年度全年煤炭含硫率检测报告煤炭消 费量、上年度全年燃油含硫率检测报告燃油消费量、上年度全年煤气/天然气缴 费单据燃气消费量、上年度全年自来水缴费单据取水总量） 提供情况 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 承诺书： 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的、可靠的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 此致 环境保护局 申请人（负责人）签名： 申请企业盖章： 申请日期： 年 月 日 说明：1、大气污染物排放许可证实行网上申请核发制度。2、企业按照各级环境保护行政主管部门的 要求，在规定的时间内，如实填写和提交申请资料。3、企业进行在线填报完成后，需下载申请 表A，加盖公章后提交至各级环境保护行政主管部门的办事窗口。 表B 企业名称： 网上申请号： 组织机构代码： 法人代