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人类辅助历 女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证号码： 丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证号码： 联系电话： 主诉： 现病史： 史：：无 有 结核：□无 有无 有无 有无 有无 有阑尾炎：无 有 盆腔炎：无 有 手术史：无 有 个人史：吸烟：无 有 支/天 酗酒：无 有 吸毒：□无 有习惯用药：无有 无有无有无有 月经史：初潮 岁月经周期 / 经量：痛经： □无 婚育史：近亲结婚：是 否否 是否 是末次妊娠时间 年 月 产 ，人工流产 次自然流产 次药流 次引产 次早产 次宫外孕：左 次，右 次 足月产 次现有子女 人否 是 家族史： 人类辅助病历（2）体格检查 一般情况：T ℃, P 次/分 R 　 次/分BP 　 KPa 身高体重 营养正常 异常 发育正常 异常 精神正常 异常 毛发正常 异常 皮肤粘膜正常 异常 淋巴结：正常 异常 乳房：□正常 异常 溢乳：□　有　□　无 心正常 异常 肺：正常 异常 肝正常 异常 脾正常 异常 肾正常 异常 脊柱四肢：正常 异常 其他： 妇 科外阴：正常 异常 阴道：正常 异常 宫颈：光滑 糜烂（轻 中 重） 纳氏囊肿（无 有） □无） 子宫：前位 后位 平位 大小：正常 异常 质地：软中 硬 活动度：活动 受限 固定 附件：左侧：正常 异常 右侧：正常 异常 Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 其他： 人类辅助病历（） 助孕前常规检查 血常规 血红蛋白 g/L 红细胞计数 ×1012/L 白细胞计数 ×109/L 血细胞容积 % 血小板 ×109/L 血沉 mm/H 尿常规 血 型 型 Rh因子 凝血功能 PT 基础内分泌 FSH miu/ml E2 pg/ml P ng/ml PRL ng/ml LH miu/ml T ng/ml TORCH 弓形虫 巨细胞病毒 风疹病毒 单纯疱疹病毒 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb HBcAb-IgM HCV HCVAb HIV HIVAb： 梅毒抗体 血清抗精子抗体 肝 功 U/L GOT U/L 肾 功 肌酐 尿素氮 染色体 宫颈刮片 衣原体 子宫内膜活检 宫腔镜 腹腔镜 子宫输卵管造影 子宫形态 左侧输卵管右侧输卵管 心电图 B超 辅助病历（） 治疗前自然周期排卵监测： 日期 月经周期 卵泡直径 子宫内膜 病 史 小 结 诊断： 医师： 人类辅助生殖男方病历（1） 姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证号码： 既往病史：：无 有 　　　　　　结核：　□无 有