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海口市设置医疗机构 申报审批服务表 申报单位： （盖章） 负 责 人： （签名） 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局 一、填 写 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部； 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 13、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 二、设置可行性研究报告内容 1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； 2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况； 3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； 4、所在地区医疗资源分布情况以及服务需求分析； 5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； 6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； 7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备； 8、拟设医疗机构的仪器、设备配备； 9、拟设医疗机构与服务半径域内其他医疗机构的关系和影响； 10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； 11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； 12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金； 13、拟设医疗机构的投资预算； 14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请单位的资信证明。 15、选址报告和建筑设计平面图：选址的依据、选址所在地区的环境和公用设施情况、选址与周围托幼机构、学校、食品生产经营单位布局的关系、占地和建筑面积。 三、申请表和申报材料一式一份。 以下信息由申报者填写 基 本 信 息 设 置 单 位 地 址 联系人 联系电话 申 报 内 容 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： 1、设置可行性研究报告 2、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书 保证书 本申请书中所申报的内容和所附材料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造 成的一切后果。 申报单位（公章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 范例 海口市设置医疗机构 申报审批服务表 申报单位： （盖章） 负 责 人： 杜XX （签名） 编 号： 填表日期：2013年11月28日 印制单位：海口市卫生局 一、填 写 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医