不稳定型心绞痛.pptVIP

ACS 石啟仲 何為 ACS ? ACS( Acute coronary syndrome) 1.不穩定型心絞痛2.無 Q 波的心肌梗塞3.有Q 波的心肌梗塞 ACS 急性心肌梗塞發作後約有1/3的病患會死亡，而死亡的病患中約有50%係於發作後1小時內發生，且約有2/3係在到達醫院之前即已死亡。 ? 早期死亡的主要原因大多為心率不整，尤其是心室纖維顫動；因此對冠心症病患的處置，應使社區、緊急醫療系統、急診室及加護病房間有連貫性的照護原則，期使病患在發作後儘速獲得適當的醫療照顧 時時要找出 VF 時時要找出 VF . sudden cardiac arrests 最常見的原因(約85%~90%)即是Vf,Vf唯一有效的治療就是去顫,每晚1分鐘,活命的希望就減少7-10%. 立即辨識出 VF/ pulseless VT 一分鐘內去顫約90%可成功,5分鐘內去顫約50%可成功. 到院前之處置 到院前由EMT作12-lead EKG，並傳送至醫院急診，此舉可讓醫師及早確認病人是否發生了AMI，而院方可於病人送達醫院前作好一切後續緊急處置的準備工作 (Class I) 若有醫師隨同到達現場或預計運送時間可能長達一小時以上，可考慮在到院前使用血栓溶解劑治療 (Class IIa) 一旦發生心室顫動及早以AED去顫 到院前之檢傷 若AMI引發了心源性休克、肺臟鬱血或肺水腫、心率大於100 bpm、收縮壓低於100mmHg 箏症狀，應直接把病人送往有能力做緊急心導管血管整形術 (PTCA)或 冠狀動脈繞道手術(CABG)的醫療院所 胸痛之初步評估 病史問診﹕AMI之特徵，血栓溶解劑的禁忌症 生命徵象，理學檢查 12-lead EKG，EKG monitor 胸部 X 光 心肌血清酵素濃度、電解質、凝血時間 血氧飽和度 急性心肌梗塞的確定診斷 病史:(1).典型胸痛 (2).冠心病之危險因子 1.男性 2.高血壓 3.糖尿病 4.抽煙 5.高脂血症 6.心肌梗塞家族史 7.年邁 8.停經後婦女 PS:女性、老年人或糖尿病患者，有時胸痛症狀並不明顯。 急性心肌梗塞的確定診斷 心臟酵素的變化: CK-MB/CK 5% Troponin I 上昇 急性心肌梗塞的確定診斷 連續性心電圖的變化(至少1mm ST 波段上昇，2 Leads) 1. V1-2 ：心室中膈 2. V3-4 ： 左心室前壁 3. V5-6、I、aVL ：左心室側壁 4. II 、III 、aVF ：左心室下壁，30%-40% 之病例有右心室梗塞 5. V1-4 ST節段顯著下降：後壁 PS.三項符合二項，就可診斷急性心肌梗塞 致死性胸痛之鑑別診斷 急性心肌梗塞(AMI)/不穩定性心絞痛(Unstable Angina) ? 主動脈剝離(Aortic Dissection) ? 肺栓塞(PE/PI) ? 張力性氣胸(Tension Pneumothorax) ? 食道破裂(Esophageal Rupture) 急性心肌梗塞 Killip 分級 第一級：沒有心臟衰竭的徵候(沒有囉音及第三心音) 第二級：輕度至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽到囉音，並且有 第三心音) 第三級：重度左心室衰竭或肺水腫 第四級：心音性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg 並周邊組織灌 流不足的徵候) 胸痛之初步處置 “MONA” Morphine IV 2 ~ 4 mg q5 ~ 10 minutes Oxygen 4 L/min NTG (含舌下或噴鼻腔) Aspirin 160 ~ 325 mg (咬碎吞) 嗎啡的使用 Morphine 當 NTG無法解除 AMI 引發的持續胸痛時，應考慮靜注嗎啡 透過引發靜脈擴張，嗎啡可降低心室之前負荷(preload)，舒緩血管鬱血狀態 氧氣之使用 Oxygen 有証據顯示投予氧氣可減輕心肌缺血之傷害 有証據顯示投予氧氣可降低ST 節上升的幅度 硝酸甘油之使用 Nitroglycerin 適用於 1.疑似缺血性心絞痛。 2.急性心肌梗塞和鬱血性心衰竭，大片前壁心肌梗塞，持續性或反覆性缺血性心絞痛或高血壓前24到48小時。 3.對於反覆性缺血性心絞痛或持續性肺積水的病人，即使用超過48小時，還是可以繼續使用。 ? 劑量: 1.舌下含片 0.4 mg，若無效可以每5分鐘給一顆，最多不超過三顆 2.最初靜脈可注射12.5-25.0 ?g，然後持續給予10-20?g/min。 ? 禁忌症: 1.收縮壓小於90