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优化降压治疗方案的评价 袁 洪 湖南省高血压研究中心 中南大学湘雅三医院 《神农本草经》配伍理论“性味”配伍、“七情合和” 及“君臣佐使” 从药物的本身特性评价中药的相互作用：“药有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相反者，有相恶者，有相杀者，凡此七情，合而视之 从所患疾病治疗的整体观评价中药的相互作用 君药 主病或主证， 臣药辅助加强治疗主病或主证作用的药物 佐药辅助君臣药治疗作用，或治疗次要症状，或消除 (减轻)君、臣药的毒性 使药 调和作用 治疗方案采用复方，而不是药物的简单堆积 联合降压治疗与单药治疗疗效对比 联合治疗协同增强疗效的理论依据 剂量差异： 治疗剂量组成的复方——单药治疗效果不满意 组方种类差异----适应症调整 　 降低剂量依赖性不良反应 作为新的初始用药 固定复方制剂推荐 其优点是方便，提高病人的依从性 我国早年研制基本为低剂量复方，以利血平、肼苯达嗪、双氢氯噻嗪为主要成分，因价格低廉而广泛使用 近年来复方的方案基础——人群、适应症 低剂量固定复方制剂:降压的协同作用，剂量依赖性不良反应最小化 在高血压指南中的推荐组合 常用心血管药物相互作用表 影响药物相互作用结果的因素 药物相互反应失误 当今药物治疗模式：“反复探索”医学 个体化医学概念的演进 药物基因组学与个体化治疗的里程碑事件 2007年，FDA批准了第一种遗传分子检测，该检测根据CYP2C9和VKORC1基因多态性预测抗凝药华法林的敏感性。 非遗传因素使个体化治疗复杂化： 药物基因组学的临床转化与实践 药物基因组学的临床转化与实践 高血压个体化用药优化方案 谢 谢 ！ 第一阶段：基因型预测起始剂量 1.25 1.25 2.5 2.5 2.5 3.75 3.75 3.75 5 推荐起始剂量(mg /天) AA AA AA GA GA GA GG GG GG VKORC1 *3/*3 *1/*3 *1/*1 *3/*3 *1/*3 *1/*1 *3/*3 *1/*3 *1/*1 CYP2C9 第二阶段：综合数学模型预测起始剂量 VKORC1基因多态性-1639/3673 GA（-28%等位基因），体表面积（+11%每0.25平方米），CYP2C9*3 (-33%等位基因)，CYP2C9*2 (-19%等位基因），年龄（-7%每十年），目标国际标准化比率（+11%每0.5个单位增长量），胺碘酮的使用（-22%），吸烟（+10%），种族（-9%），当前血栓形成（+7%）。 综合数学模型用于华法林的剂量分析 第三阶段：改进后的综合数学模型预测起始剂量 http://www.WarfarinD 理想抗高血压药物的条件 科学的理论基础及选择性的作用机理 简单的药代动力学 持续的降压效果 突出的安全性和耐受性 优于目前其他降压药物治疗 易于特殊人群的使用 降压外的其他有利作用 根据指南对适应症选择降压药物 基因筛查排除疗效和不良反应方面不适个体 根据患者适应证选择联合用药方案 根据多因素预测个体药物反应 联合用药有无不良药物相互作用 优化的药物降压治疗方案 * * 降压药物治疗模式的历史演进 序贯治疗(sequential monotherapy) 阶梯治疗(stepped-care) 联合治疗(Combination) 优化方案 为什么要联合治疗？ 干预多种机制 个体遗传差异 添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用 优化方案 优化方案策略 Wald Law发表在 2003年BMJ上的文章题目， 提出减少心血管疾病80%以上的策略:将6种药物合成1粒药 他汀类 噻嗪类 β受体阻断剂 ACE-I 阿司匹林(75 mg) 叶酸(0.8 mg) (每种药物一半剂量) 我国中药治疗的历史与策略 我国中药治疗的历史与策略 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 噻嗪利尿剂 β-受体阻滞剂 ACEi CCB 全部分类 1.04 (0.88-1.20) 1.00 (0.76-1.24) 1.16 (0.93-1.39) 1.01 (0.90-1.12) 添加另一种药物 (平均标准剂量) 同一种药物双倍剂量 (从标准剂量到双倍剂量) 收缩压额外下降的实际观察值与期望值的比率 0.89 (0.69-1.09) 0.19 (0.08-0.30) 0.23 (0.12-0.34) 0.2 (0.14-0.28) 0.37 (0.29-0.45) 0.22 (0.19-0.25) 42项研究荟萃分析Wald DS, et al. Am J Med. 2009;122:290-300. 优化方案 Hol