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广西区交通建设工程 工地试验室合格证书申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 工地试验室基本情况登记表 表1 建设项目名称 合同段/监理机构 办公地址 项目经理/总监 移动电话 办公电话 项目总工程师/副总监 移动电话 办公电话 工地试验室负责人 移动电话 办公电话 质检负责人 移动电话 办公电话 母体试验室名称 母体试验室资质等级 承建（监理）工程项目 工 地 试 验 室 人 员 一 览 表 姓名 性别 年龄 职务和职称 试验工作年限 资格证书编号 是否投标合同人员 申请工地试验业务范围表 表2 工地试验检测项目打√、委托试验检测项目打◇ 1、土工试验( □筛分、□容重、□含水量、□液塑限、□击实、□颗粒分析、□三轴试验)； 2、集料、石料（ □筛分、□压碎值、□磨耗、□石料硬度、□加速磨光）； 3、□水泥胶砂试验、□石灰试验（有效钙镁含量）、□粉煤灰试验； 4、砼（□ 稠度、□塌落度、□抗压强度、□抗折强度、□劈裂、□抗冻、□抗渗）、□砂浆强度、□配合比设计； 5、□沥青指标试验（ 针入度、延度、软化点、脆点、闪点、燃点、粘附性、薄膜烘箱和老化试验）； 6、□沥青混合料试验（ 抽提试验、马歇尔试验、劈裂、抗压）、□沥青混凝土配合比设计； 7、路面基层材料试验（ □击实、□无侧限抗压强度、□灰剂量、□配合比设计）； 8、□路基、路面、构造物几何尺寸； 9、路基路面（ □压实度、□厚度、□平整度、□弯沉、□路面构造深度、□磨擦系数，□路基CBR、□回弹模量）； 10、□砌石工程常规试验检测； 11、□地基承载力； 12、□钢材物理、力学性能，焊接； 13、□桥梁构件强度、 □桩基完整性； 14、□混凝土无破损检测（回弹仪）。 15、其他试验检测项目 委托试验单位 资质等级 注：委托试验检测项目必须由具备交通行政主管部门批准资质的机构进行试验检测 试验设备情况登记表 建设项目： 合同段(驻地办、中心试验室)： 表3 编号 设备名称 规格型号 数量 出厂日期 标定时间 有效时间 制表： 复核： 日期： 工地试验室审查意见表 表4 所在施工单位/监理单位意见： 盖章 年 月 日 所在试验检测机构意见： 盖章 年 月 日 工程主管部门（建设单位）意见： 盖章 年 月 日 自治区、市质监站审查意见 盖章 年 月 日