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脑室内脑脊液引流患者急诊 J.-D. LAW-KOUNE, L. ABDENNOUR 要点? 1. 功能障碍和感染是放置瓣膜的主要并发症。 2. 这些并发症可能在瓣膜植入或复检后几个月甚至几年后发生。 3. 这些并发症所表现出来的功能障碍或临床症状都是非特异性的；瓣膜感染可能导致功能障碍，反之亦然。 4. 出现典型或不典型颅内高压症状都应想到可能是放置瓣膜的并发症。 5. 脑CT是首要检查手段，不但可以明确诊断，有时候甚至可以明确病因。 6. 怀疑有功能障碍或者感染的征象，都需要请脑外科医生会诊。 7. 针对瓣膜放置及其并发症的处理有一定风险，应该由神经外科医生亲自进行或者在征求其意见后进行。 引言 当脑脊液循环障碍时，可通过放置单向脑室-心房（DVA），脑室腹膜(DVP)或蛛网膜下腔腹膜(DLP)瓣膜引流出脑脊液达到缓解症状的目的。 儿童因为在发育过程中更容易脑室畸形，所以比成年人更易出现脑脊液的循环障碍。 无论何种年龄，这种植入体内的材料面临的主要问题是功能障碍和感染等并发症。预防这些并发症需要早期诊断和合适的治疗，如果没有及早发现并及时治疗，极易导致死亡。 以下将介绍瓣膜的运作原理、适应症、主要并发症及其治疗原则和需采取的措施。 瓣膜运作原理和适应症 运作原理 无论何种形式(DVA或DVP)的脑室内部引流，都主要由三部分构成?：  — 单向瓣膜置于皮下，常被放置在心房后区域，可以被触及； — 来自脑室（中央脑室和侧脑室）的近端导管，也可以是来自于不含脑脊液的腔隙 —经皮下运行的远端导管，通向腹膜（DVP）或者到右心房（DVA）。 　　近端导管和远端导管以及瓣膜体在影像学上呈致密影。 　　DLP，目前使用已越来越少，仅用于脊髓腔内或者髓外引流。 　　经过瓣膜的脑脊液量取决于脑室系统与腹膜腔或右心房之间的压力差，而脑室内压力往往高于后两者。这种压力差不仅与颅内高压有关，而且与进DVA时，右心房自主收缩造成的负压和直立时远端导管的虹吸作用有关。 除了这些物理参数，同时还有瓣膜自身的特性。事实上，随着技术的发展，对于瓣膜有了很大的选择空间： 高压瓣膜，中压瓣膜和低压瓣膜， 可调节瓣膜?：可自动调节压力变化和流量， 依靠电磁力的程序化瓣膜， 一室或者多室瓣膜，允许抽吸，因此可以根据需要抽吸脑脊液。 瓣膜技术发展的目的是给每位患者提供最合适的脑脊液引流。但是目前，任何一种瓣膜都没有一致的标准并且能够避免并发症。选择何种瓣膜仍然是取决于神经外科医生的习惯和经验，主要适应症，隐匿性的疾病和患者的体质。 适应症 分流器或者瓣膜都是用来治疗脑积水，颅内压升高和因各种原因（肿瘤或假瘤，囊肿）压迫所致的脑脊液循环障碍。 大多数分流器适用于儿童，治疗多种原因引起的脑积水，例如脑膜脊髓膨出、积水性脑膜膨出、交通性或者梗阻性脑积水、脑室内出血，先天性囊肿或肿瘤。 这些分流器主要是DVP。DVA很少用于儿童，因为其需要修改心房远端导管的长度，但是这样往往会影响儿童身高体重的增长。 对于成年人，如果有蛛网膜下腔或脑室出血造成的并发症、某些特发性脑积水，肿瘤阻塞或脑膜炎并发症（感染性，癌变性或者炎性）等情况下，往往也需要使用分流器。 瓣膜并发症 瓣膜功能紊乱（DV）和 瓣膜感染（IV）是放置瓣膜引流的主要并发症。这些并发症之间又可能相互影响，如功能紊乱可以为感染提供条件，反之亦然。 根据调查，并发症的发生率一、在25%到60%之间[6]，一般在瓣膜植入或复查后几个月甚至几年发生。 瓣膜功能紊乱 临床症状和辅助检查 DV的主要原因是： —近端或者远端导管阻塞、弯曲、移位或者脱离； —瓣膜调节水平紊乱。（磁共振检查可能导致瓣膜失效，因此需要在检查后对瓣膜出口处压力进行系统调节）。 主要引起两种不同的症状： —脑脊液引流不足或者低引流，可导致颅内压升高； —引流过度，导致颅内压降低。 引流不足 出现颅内高压症状（恶心、呕吐、头痛、意识障碍或重深度昏迷），但是应该和未引流的慢性脑积水症状相区别，慢性脑积水在儿童表现为巨颅，颅缝裂开和前行隆起，在成年人表现为记忆障碍或行为障碍。 出现颅内高压症状时提示病情严重，需要立即请神经外科医生处理。 引流过度 根据调查，过度引流发生率在5%到55%之间，尤其是发生在年龄小于6个月的植入分流器的儿童身上。 常伴有颅内低压和脑室裂缝。临床上表现为间歇性头痛，直立位比卧位更严重，和脑脊液穿刺后综合征相似。此外还可突然发生运动功能缺失（单侧轻瘫, 偏瘫），这是急性硬膜下血肿或由脑皮质硬膜静脉破裂所致的慢性硬膜下血肿所造成的。 DV所表现出的临床症状都是非特异