护理文件书写规范摘要.ppt

(三)护理记录的书写规范 护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。 1、危重患者护理记录 (1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。 (2)记录要求： ①记录者：已注册护士 ②记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 (3)记录内容： a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 (日间小结 24时总结，用红笔划双横线标识) 出入量计算方法。 (1)入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。 (2)出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。 (3)雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。 b、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。 （1）手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。 （2）患者住院途中发生病情变化更改了护理级别，需要对病情变化前的过程简单叙述，重点写发生病情变化后的部分（例如：患者于2010-12-1 10:00入院，入院后医嘱给予Ⅱ级护理，于今日12:20患者突发出现意识模糊，医嘱停Ⅱ级护理改为Ⅰ级护理并密切观察神智变化情况……）。 （3）手术病人从医嘱下达时间开始书写（如：医嘱拟于×月ⅹ日×点行什么手术），术前生命体征及术前准备情况要记录（如：术前导尿及置胃管已完成，等待手术），术前用药及进入手术室时间要准确记录（如：医嘱予阿托品0.5毫克肌肉注射后送入手术室）。 （4）输血记录单核对者必须是本人签字，不准代签，必须两人核对。 （5）如：患者因病情需要转科，需要对病情变化的过程简单叙述（如：因ⅹⅹ情况于ⅹⅹ时间入住我科，现因ⅹⅹ情况需转ⅹⅹ科治疗，转科手术已完善，护送入ⅹⅹ科，剩于部分/表示。 患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。 危重患者护理记录单 科别: ICU 姓名 王力 床号：3 ID号 住院号： 545253 护理级别：一级 2012年 生命体征 入量 出量 基础护理措施 病情观察、护理措施及效果 护士签名 日/月 时间 体温℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 神志 血氧饱和度% 瞳孔 名称或用法 量ml 名称 量ml 口腔护理 雾化吸入 膀胱冲洗 会阴冲洗 吸痰 吸氧 鼻饲 导尿 体位 病情巡视 AV置管护理 各类注射 大 小mm 反应 左 右 左 右 7-16 18:20 35.8 140 35 70/40 √ 89 3 3 ﹢ ﹢ 代血浆 500 　 　 　 　 　 　 　 √ 　 　 　 √ √ √ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 18:25 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平衡液 500 血液 20 　 　 　 　 　 √ 　 　 　 √ √ 　 　 神志：清醒√ 嗜睡Δ 浅昏迷++ 深昏迷+++