机械通气临床应用摘要.ppt

上机要点 严密观察呼吸形式、神志和血气的变化 宜早不宜晚 充分估计预后 准备好上机所需设备 呼吸机的操作程序 开机：连接电源?连接气源?开机 关机：断开气源?关机?断开电源 正压机械通气的操作方法（一） 呼吸机与患者的连接 鼻/面罩 气管插管－经鼻、经口 气管切开 正压通气的操作方法（二） ——通气方式的选择（1） （1）辅助-控制通气方式—assisted CMV或A-CMV 包括：VC-A/C、PC-A/C （2）同步间歇强制通气方式—SIMV 包括：VC-SIMV、PC-SIMV （3）压力调节容量控制通气—PRVC （4）压力支持通气方式—PSV 结合方式—SIMV+PSV、+PEEP、吸气保持/呼气延迟；叹气 通气参数设置的一般原则 通气参数调节的重要依据： 临床情况 包括基础疾病、病人情况、个体状况、 初始通气后的反应及其并发症 动脉血气等检查结果 正压通气的操作方法（三） ——呼吸机参数的调节（1） （1）吸入氧浓度（FiO2）:常用值45%; 60%时警惕氧中毒 （2）潮气量（Vr）:常略大于自主呼吸潮气量 一般按6～10ml/Kg计；50Kg:VT0.4L或MV6L开始 （3）呼吸频率（RR）依自主呼吸情况及原发病而定 常用频率范围16～20次/分。Vr与RR决定每分钟通气量（MV） （4）呼吸时比（I/E）:依通气、氧合、气道压等情况而定 常用值为1：1.5-2.5，若吸气时间呼气时间，称反比呼吸 以上四项为定容方式通气的基本参数 正压通气的操作方法（三） ——呼吸机参数的调节（2） （5）气道峰压 在定压方式时决定压力切换值，一般宜小于25cmH2O （6）压力支持水平 PSV方式下使用，常用值10～25cmH2O （7）呼气末压力值（PEEP或NEEP） PEEP值常在2～15cmH2O ，使用PEEP后需特别注意对循环的影响 另需注意气压伤问题， 应加强对气道压、肺容量、血压监测 （8）同步触发灵敏度（Trigger） 一般置于-1～-3cmH2O ；流量触发问题:一般为1-3L/min （9）气流波形（wave form）:减速波可降低气道峰压 正压通气的操作方法（四） ——人工气道管理 吸入气体的加温加湿问题 吸痰 雾化吸入 气管内滴入 气囊充放气 呼吸机管道管理 正压通气的操作方法（五） ——通气效果的观察和反馈调节 体征变化 血气监测 呼吸动力学 胸片 肺循环血流动力学监测 有关推算指标 监测及反馈调节目标：气管导管位置正确， 通气、氧合改善，人-机协调，呼吸－循环协调 湿 化 器 使病人气道开口处吸入气温度达31-35℃，应提供至少30mg/L水蒸气，湿化量约每日500ml。 报警界线的设置 VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%～30%左右 气道压力报警上限为病人实际气道压力加上5～7cmH2O为宜 吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%～20%左右 温度报警上限为37℃，下限为30℃ ? 撤机前筛查试验 (1)导致机械通气的病因好转或祛除； (2)氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 -0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 (3)血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）； (4)有自主呼吸的能力。 通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT）。评估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分钟SBT期间应密切观察病人的生命体征，若患者不能耐受，应立即停止试验，转为机械通气。若3分钟SBT 通过，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受应考虑脱机。 耐受SBT的标准 血气指标：（FiO240%，SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）； 血流动力学稳定（HR＜120-140次/分；HR改变20%；收缩压＜180–200并＞90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性升压药）； 呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%）。 未没有通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，该并查找SBT失败的原因。导致失败的原因被纠正后， SBT应该每24 小时进行一次。 当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气： (1)