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冠造和PCI的基本知识 李 琪 北京大学人民医院心内科 什么是冠状动脉造影？ Seldinger穿刺 心导管检查：冠状动脉造影 （注射器和管路连接） 心脏冠脉解剖 左冠状动脉（LCA） 左主干（LM） 前降支（LAD） 回旋支（LCX） 右冠状动脉（RCA） 冠状动脉血管 冠状动脉血管造影系统 心导管检查：冠状动脉造影 (CAG) 冠状动脉造影（ LCA） Arterial Anatomy Projections 冠状动脉造影（ RCA） Arterial Anatomy Projections 几个概念 常用的冠造体位：左冠：肝位，右前斜肩位，头位，左前斜肩位，蜘蛛位，足位；右冠：左前斜，右前斜，右前斜＋头位 造影下冠状动脉粥样硬化的界定：狭窄程度50％；介入治疗的程度：一般70%(左主干或不稳定病变可放宽至50％） 血流：TIMI分级：0，1，2，3 看几个冠造片子…… 冠造的适应征 CCS分级Ⅰ～Ⅱ级，无创检查提示中～大面积心肌缺血（负荷或静息）或从事高危职业 CCSⅢ～Ⅳ级，药物治疗效果不好或恶化或曾经发生过心原性猝死或持续性室速 临床症状和客观检查无法确诊，需要明确诊断的 UA/NSTEMI应尽早或急诊行冠造 STEMI12小时内或虽然超过12小时但是血流动力学或心电学不稳定者应急诊冠造 冠造的并发症 死亡：发生率0.1％ 急性心肌梗死：发生率0.05-0.07％ 心律失常：多为一过性；室颤：多发生于右冠造影时；房扑、房颤：多与心脏基础疾病有关；窦性停搏、房室传导阻滞：多见于右冠造影时 栓塞：发生率0.07％ 外周血管并发症：出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘，夹层动脉瘤 过敏 血管迷走反射：发生率3-5％ 器械相关的并发症：打折、断裂 造影剂肾病 冠状动脉介入治疗（PCI) 最常用：PTCA-经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术 STENTING－支架置入术 其他：定向旋切，旋磨，血管内短程放疗 心脏介入诊治技术发展 中国介入发展情况 Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions PTCA过程示意图： PTCA过程示意图： Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions STENTING (冠状动脉支架植入术） PCI最理想的适应证 稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作 运动ECG和/或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据， 冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变 心功能良好 PTCA/stent最理想的适应证:示例 对最理想适应证的患者： PCI的成功率在95%以上 与内科传统治疗比较，PCI在术后6个月内可明显改善病人的心绞痛症状 PCI的扩大适应证 1. 多支、单支多处病变 2. 开口或分叉病变 3. 近期完全闭塞病变 4. 介入治疗术后再狭窄病变 5. 孤立的静脉桥狭窄病变 6. 有保护的左主干病变 PCI的扩大适应证 Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions 多支病变介入治疗对策 正确选择手术方案（PCI）原则： 从病变血管角度∽先罪犯血管后其他血管; 从病变程度角度∽先狭窄重后狭窄轻、先 全堵病变后狭窄病变. 多支病变介入治疗对策 正确选择手术方案（PCI）原则： 从血管供血范围角度∽先供血范围大的 后供血范围小的; 从有侧支血供角度∽先受血血管后供血 血管. 多支病变介入治疗对策 正确选择手术方案（PCI）原则： 从一支病变血管角度∽先狭窄重处后 狭窄轻处、先远端后近端 从病变涉及分支角度∽先主干血管后 分支血管. 多支病变介入治疗对策 手术（PCI）原则的具体应用： 稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛：基本 按原则进行; 急性心肌梗死：只做与梗死相关的血管; 特殊条件的介入治疗 无痛性心肌缺血： 随手术成功率和安全性的提高，对于无症状而无创性运动试验有心肌缺血提示，特别是同位素心肌显像有高危缺血表现的病人，造影有严重狭窄、解剖适合于导管介入者，可考虑行介入治疗。 特殊条件的介入治疗 年龄： 高龄≥75岁的病人冠脉血管病变的复杂程度、心绞痛的严重程度及心功能减退的程度均较年轻病人明显，这增加了PTCA的难度和危险性。但高龄病人接受CABG的风险性很大，介入疗法是减轻或缓解病人症状的较好的替代方法。 报告的成功率在79%-91% 特殊条件的介入治疗 不