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特种设备作业人员复审申请表 控制表号：SKSZX002-2013 记录编号： 姓 名 性 别 2寸白底免冠彩色照片粘贴处 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目（代号） 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 填写取得所申请复审项目作业证后的工作经历： 1、从 年 月 日至 年 月 日在 从事 工作； 2、从 年 月 日至 年 月 日在 从事 工作； 3、从 年 月 日至 年 月 日在 从事 工作。 说明：其间中断本作业项目相关工作时间累计达： 月 。 安全教育和培训情况 填写取证后，参加用人单位和专业培训机构相关安全知识学习情况： 1、从 年 月 日至 年 月 日在 参加 学习； 2、从 年 月 日至 年 月 日在 参加 学习； 3、从 年 月 日至 年 月 日在 参加