2015产科指南解读.doc

近期，美国麻醉医师学会（ASA）、产科麻醉和围产学会（SOAP）联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对2007年指南的更新。产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用，涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面，旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策，提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度，并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。该项指南具体推荐内容于2015年11月发表在Anesthesiology杂志上。 该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者，但也不限于此。不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇，如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。基于产科麻醉最新发现和临床需要，包括麻醉医师在内的ASA委员会指南制定组对已发表的相关研究证据（包括随机对照试验和观察性研究）、专家意见、ASA专业人员等的意见进行了分析、整理，提出了产科麻醉相关推荐。 围麻醉期评估和准备 病史和体格检查 ① 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。 ·包括但不限于：孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等，这与ASA已发布的“围麻醉期评估建议”一致。 ·当拟进行椎管内麻醉时，应检查患者腰背部。 ·识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素，并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。 ② 配备通畅、高效的通信系统，促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。 产时血小板计数 是否检查孕产妇产时血小板计数，应根据患者病史（如是否存在严重先兆子痫）、体格检查和临床症状来决定，应制定个体化方案。 ·对于健康的产妇，没有必要常规进行血小板计数检查。 血型和筛查 ① 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲，无论是经阴道分娩还是手术分娩，均没有必要进行常规血型配对。 ② 是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症，如胎盘植入患者（既往接受过子宫手术、合并前置胎盘）以及当地医疗政策决定。 围麻醉期记录胎儿心率模式 在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后，均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式（fetal heartrate patterns）。 ·在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的，此外，放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。 误吸的预防 清液体（clear liquids） ① 对于非复杂性分娩患者，允许经口摄入中等量的清液体。 ② 对于接受择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉诱导前2 h可摄入清液体。 ·清液体包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料（carbonated beverages）、清茶、黑咖啡和运动饮料等。 ·对摄入液体中是否含有不溶性微粒的关注应多于液体摄入量。 ③ 对于具有其他误吸风险的分娩患者（如病态肥胖、糖尿病、困难气道等）、或者手术分娩风险较高的患者（如胎儿心率异常），应限制经口液体摄入，限制程度根据患者临床状况而定。 固体 ① 分娩中患者应避免摄入固体食物。 ② 接受择期手术的患者（如剖宫产或产后输卵管结扎）应根据食物类型禁食固体食物6~8 h。 抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺 手术之前（如剖宫产、产后输卵管结扎术），考虑及时给予非颗粒抗酸剂（nonparticulateantacids）、H2受体拮抗剂和（或）甲氧氯普胺等预防误吸。 分娩麻醉管理 椎管内镇痛时机和分娩转归 ① 在患者分娩早期（宫颈口扩张5 cm）提供椎管内镇痛选择。 ② 有些情况下，可不考虑宫颈口扩张程度，根据患者情况制定个体化方案，从而制定椎管内镇痛方案。 ·确保患者接受椎管内镇痛不增加剖宫产率。 椎管内镇痛和剖宫产前尝试分娩 ① 在进行剖宫产之前，借助合适的椎管内技术帮助患者尝试经阴道分娩。 ② 对于上述患者，考虑早期置入椎管内导管，可在后来的分娩镇痛中使用到，也可在后来可能发生的剖宫产分娩镇痛中用到。 镇痛/麻醉技术 对于情况较复杂的产妇，早期置入椎管内导管 对于情况较复杂的产妇（如双胎妊娠或先兆子痫、预期困难气道、肥胖等），考虑早期置入椎管内导管。若出现紧急情况，可降低全身麻醉的需要。 ·对于上述患者，置入椎管内导管或应在分娩开始之前或患者需要分娩镇痛之前。 连续输注式硬膜外麻醉 ① 连续硬膜外输注用于分娩镇痛可能是有效的。 ② 当决定进行连续硬膜外输注局部麻醉药时，可考虑添加阿片类药物以降低局部麻醉药的使用浓度、改善镇痛质量和最大程度